Surveillance van Listeria monocytogenes in Nederland, 2018

Listeria monocytogenes is een bacterie die overal in het milieu voorkomt. De bacterie kan zelfs onder ongunstige omstandigheden zoals droogte en lage temperaturen, overleven en groeien. Infectie bij de mens gebeurt voornamelijk via voedsel dat besmet wordt vanuit de productieomgeving. Het aantal mensen dat listeriose oploopt is niet heel groot, maar de ziektelast is door de ernst van de ziekte hoog. (1, 2) In Nederland bestaat er sinds 2005 een laboratoriumsurveillance voor L. monocytogenes en een aangifteplicht sinds december 2008. Sinds 2017 wordt WGS toegepast als standaard typeringsmethode. Daarnaast worden door de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) jaarlijks diverse risicovolle voedingsmiddelen op L. monocytogenes onderzocht. In deze rapportage presenteren we de gezamenlijke resultaten van 2018 en vergelijken die met elkaar en ten opzichte van voorgaande jaren.

Methode

Volgens de Wet Publieke Gezondheid (Wpg) (2008) is listeriose meldingsplichtig wanneer L. monocytogenes is geïsoleerd uit feces, bloed of liquor of (in geval van een zwangerschap) uit materiaal van een foetus, doodgeboren kind, pasgeboren kind of de moeder. Medisch microbiologische laboratoria moeten elke positieve kweek van L. monocytogenes melden aan de GGD. De GGD neemt vervolgens contact op met de patiënt of naasten van de patiënt en neemt een korte vragenlijst af over medische achtergrond, klinisch beloop en blootstelling aan mogelijke risicofactoren in de 30 dagen voor het begin van de klachten. Deze gegevens worden via de webapplicatie Osiris bij het RIVM anoniem geregistreerd.

Daarnaast wordt de laboratoria gevraagd listeria-isolaten van patiënten met meningitis of sepsis naar het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRBM) te sturen waar de isolaten gekarakteriseerd worden met serotypering. Er zijn meer dan 14 verschillende serotypes beschreven voor L. monocytogenes. Slechts 4 serotypes, namelijk 1/2a, 1/2b, 1/2c en 4b, zijn verantwoordelijk voor >95% van alle infecties bij mensen. Het NRBM stuurt vervolgens de stammen door naar het RIVM waar de isolaten geanalyseerd worden door middel van WGS. Nu zijn ook de WGS-resultaten voor de isolaten tussen 2010 en 2016 beschikbaar. 

De NVWA onderzoekt jaarlijks diverse soorten risicovolle voedingsmiddelen op aanwezigheid van L. monocytogenes in het kader van haar toezichtstaak. Hieronder valt ook het brononderzoek naar aanleiding van meldingen van voedselinfecties. Het monitoringsonderzoek van de NVWA richt zich vooral op kant-en-klare levensmiddelen. Volgens Verordening (EG) nr. 2073/2005 mogen er in kant-en-klare levensmiddelen die in de handel zijn gebracht, niet meer dan 100 kolonievormende eenheden (kve) L. monocytogenes per gram voorkomen gedurende de houdbaarheidstermijn. Kant-en-klare zuigelingenvoeding en kant-en-klare voeding voor medisch gebruik mogen helemaal geen L. monocytogenes bevatten (afwezigheid in 25 g). De NVWA onderzoekt genomen monsters kwalitatief (detectie in 25 g) en/of kwantitatief (telling met detectielimiet 10 kve/g) op aanwezigheid van L. monocytogenes (ISO 11290-1 en -2). Bij een geconstateerde afwijking van de norm zal de NVWA de verkoper en/of de producent op de hoogte brengen zodat deze maatregelen kan nemen. Tevens voert de NVWA in het kader van haar bronopsporingstaak nader typeringsonderzoek uit op de door haar verkregen voedselisolaten. Deze worden net zoals de patiëntisolaten geanalyseerd met WGS. Aan de hand van deze gegevens wordt het serotype bepaald (moleculaire serotypering of genoserotypering). Het verschil tussen klassieke serotypering door het NRBM en genoserotypering door de NVWA, is dat genoserotypering alleen onderscheid maakt tussen 5 gedefinieerde genoserogroepen; IIa (=1/2a en 3a), IIb (=1/2b, 3b en 7), IIc (=1/2c en 3c), IVa (=4a en 4c) en IVb (=4b, 4d en 4e). (3, 4) Ondanks dit minder onderscheidende vermogen geeft deze methode toch voldoende karakterisering. Dit komt doordat de meest voorkomende serotypes 1/2a, 1/2b, 1/2c en 4b elk in een andere genoserogroep vallen en dus van elkaar te onderscheiden zijn. Vanaf 2015 zijn van alle voedselisolaten de WGS-gegevens beschikbaar.

De gecombineerde WGS-gegevens van klinische - en voedselisolaten worden gebruikt voor clusterdetectie met core-genome multi-locus sequence typing (cgMLST). Hierbij is de definitie van een cluster: 2 of meer (vrijwel) identieke stammen, waarbij het verschil tussen de stammen maximaal 7 allelen is. Door de stammen te vergelijken op gen- in plaats van op allelniveau (single-nucleotide polymorphism (SNP-)analyse) konden binnen sommige clusters subclusters geïdentificeerd worden. Er is sprake van een uitbraak als er aanwijzingen zijn dat er een epidemiologische link is tussen patiënten. Clustering met een voedselisolaat geeft daarbij sterke indicaties voor de bron van een uitbraak. 

ms 1925 figuur 1.JPG

Figuur 1. Aantal gerapporteerde patiënten met listeriose met bijbehorende incidentie, 2005-2018

Resultaten

Aantal gerapporteerde patiënten en klinisch beeld

In 2018 werden 78 patiënten gerapporteerd met listeriose. Hiervan werden 73 patiënten via Osiris gemeld: van 57 van hen is ook een isolaat naar het NRBM gestuurd en van 5 patiënten is alleen een isolaat ingestuurd. De incidentie van listeriose kwam daarmee op 4,5 patiënten per miljoen inwoners en is vergelijkbaar met de jaren 2012, 2013 en 2015 (figuur 1). De mediane leeftijd van alle patiënten was 71 jaar (range 24-94 jaar) en 59% van de patiënten was man. Zeven patiënten (9%) waren zwanger. Eén van de vrouwen kreeg een miskraam, 1 kindje werd doodgeboren en 1 kindje overleed kort na de geboorte. Vier van 67 (volwassen) patiënten van wie het beloop van de infectie bekend was, overleden (6%); zij hadden een mediane leeftijd van 73,5 jaar (range 67-79 jaar). De meest voorkomende ziektebeelden waren meningitis, sepsis, maagdarminfectie en longontsteking (figuur 2). Meningitis werd het meest gemeld (20 patiënten), gevolgd door sepsis (17 patiënten). De zeldzamere ziektebeelden encefalitis en endocarditis werden elk bij 1 patiënt gediagnosticeerd. 

ms 1925 figuur 2.JPG

Figuur 2. Verdeling van 4 belangrijkste ziektebeelden van listeriose, 2009-2018

Tabel 1. Osirisgegevens over onderliggend lijden en medicijngebruik bij patiënten met listeriose, 2014-2018 

Tabel 2. Osirisgegevens over activiteiten en voedselconsumptie* in de 30 dagen vóór de klachten bij patiënten met listeriose, 2014-2018

* Consumptie van voedsel alleen weergegeven indien door tenminste 20% van de patiënten in 2018 genoemd

Gegevens over risicofactoren

Mensen met onderliggende ziekten en/of medicijngebruik hebben een verhoogd risico op listeriose. Drie vrouwen en 1 man in de leeftijd 56-94 jaar hadden geen onderliggende ziekten en gebruikten geen maagzuurremmers of immunosuppressiva.  54% van de listeriosepatiënten gebruikte maagzuurremmers en bijna de helft (46%) slikte immunosuppressiva (tabel 1). De 2 meest genoemde onderliggende ziekten in 2018 waren kanker en hart- en vaatziekten met respectievelijk 30% en 27% van de patiënten. Nierziekten (18%), longziekten (15%) en diabetes (15%) werden ook relatief vaak gemeld. 

Opvallend is dat van de vleesproducten alleen tartaar en shoarma door minder dan 20% van de patiënten was gegeten. Daarnaast werden vrijwel alle gevraagde etenswaren meer gegeten dan in voorgaande jaren (tabel 2). De meest opvallende stijgers waren corned beef, gerookte zalm, garnalen en kibbeling/lekkerbek.  

Onderzoek levensmiddelen

In 2018 onderzocht de NVWA circa 4000 (partijen van) levensmiddelen kwantitatief en 3500 monsters kwalitatief op L. monocytogenes. Hieruit werden 184 isolaten verkregen. Veruit de meeste isolaten werden gevonden met de kwalitatieve methode en maar 7 isolaten met de kwantitatieve methode. De herkomst van de isolaten was als volgt: 40 uit visproducten (15 zalm, 8 haring, 6 forel, 5 paling, 3 garnalen), 64 uit vers pluimveevlees (62 kip, 2 kalkoen), 27 uit rundvlees, 32 uit rauw te eten vlees (21 filet américain), 9 uit roodvlees uit koel- en vrieshuizen, 5 uit exotisch vlees, 3 uit mest van vleeskuikens en 1 uit geïmporteerd pluimvee.

Serotypering van patiënt- en voedselisolaten

Van 62 patiënten was een isolaat beschikbaar voor sequencing. De meeste isolaten waren afkomstig uit bloed (77%), liquor (11%), en bloed en liquor (5%). De 4 overige isolaten waren afkomstig uit gewrichten (3) en ‘overig niet gespecificeerd’. (1) Van 57 patiënten werd het isolaat door het NRBM geserotypeerd. L. monocytogenes serotype 4b werd bij 54% van de patiënten geïsoleerd en was daarmee, zoals in de periode 2007-2014 en 2017, het meest gevonden serotype, gevolgd door 1/2a (33%) en 1/2b (11%) (Figuur 3). Serotype 1/2c werd 1 keer aangetoond. 

Genoserotypering van de isolaten uit voedsel leverde 107 stammen op met type IIa (57%), 48 stammen met type IIc (26%), 16 stammen met type IIb (9%), en 15 stammen met type IVb (8%). Voor 1 isolaat kon het genoserotype niet worden bepaald. Geen van de genoserotypen was dominant in de verschillende geteste voedselcategorieën.  Figuur 3. Serotypering van de humane isolaten, 2005-2018

Clusteranalyse

In 2018 zijn op basis van WGS-gegevens 8 clusters van nauw verwante humane isolaten aangetoond. Zes clusters bevatten ook 1 of meer voedselisolaten. Daarnaast was er 1 cluster met 1 humaan isolaat en 1 isolaat uit een schaap (2016). 

• Het eerste cluster bestond uit 13 patiëntisolaten: 1 in 2016, 11 in 2017 en 1 in 2018. De eerste ziektedagen van deze patiënten lagen tussen 9 december 2016 en 7 januari 2018; in april 2018 kwam er nog een patiëntisolaat bij dat nauw verwant was (7 allelen verschil) aan de uitbraakstam. Er was geen Osirismelding bij dit isolaat. Er werden geen nauw verwante stammen gevonden in de isolaten van vóór de start van de uitbraak eind 2016. 
• Het tweede cluster bestond uit 4 patiëntisolaten uit 2018 met eerste ziektedagen tussen februari en december. In voorgaande jaren werd dit genotype ook al gezien, te weten in 2017 (2), 2015 (1), 2014 (1), 2012 (1). 
• Het derde cluster verschilde maar 9 allelen met het tweede cluster en bestond uit 2 patiëntisolaten uit 2018: 1 patiëntisolaat uit respectievelijk 2016, 2014 en 2010 en 1 isolaat uit kip uit 2017.
• Het vierde cluster bevatte naast 2 patiëntisolaten uit 2018 ook een patiëntisolaat zonder verdere informatie, 1 patiëntisolaat uit 2011 en isolaten uit haring en makreel uit 2017. Beide patiënten uit 2018 hadden makreel gegeten en 1 ook haring. 
• Het vijfde cluster bestond wederom uit 2 patiëntisolaten uit 2018 en 1 patiëntisolaat uit respectievelijk 2017, 2016, 2011 en 2010 en 12 voedselisolaten uit de periode 2016 tot en met 2018. Met behulp van SNP-analyse kon dit cluster in 3 subclusters worden onderverdeeld, waarbij 2 subclusters alleen uit visisolaten of uit vlees-/rund-/kipisolaten bestonden. Eén subcluster bestond uit patiëntisolaten en 1 lamsvleesisolaat uit 2017 en 1 varkensvleesisolaat uit 2016.
• Het zesde cluster bevatte 2 patiëntisolaten uit 2018 en 14 isolaten uit zalm uit de periode 2015 tot en met 2018. Beide patiënten hadden in deze periode vis gegeten, waarvan 1 van de 2 gerookte zalm. 
• Ook het zevende cluster bestond uit 2 patiëntisolaten uit 2018, 3 uit 2017 en 1 uit 2012, en 2 isolaten uit zalm uit 2017. Een van de 2 patiënten uit 2018 had verschillende soorten vis gegeten, van de andere was geen voedselanamnese beschikbaar. 
• Het achtste en grootste cluster bestond uit 9 patiëntisolaten uit 2018. De betreffende stam behoort tot het meest voorkomende genotype is het meest voorkomende genotype op dit moment, met in totaal 42 patiëntisolaten uit de periode 2010-2018 en voedselisolaten uit de periode 2015-2018. Met behulp van SNP-analyse kon een subcluster worden onderscheiden met 7 patiëntisolaten uit 2018, 1 uit 2017 en 1 isolaat uit rund.

Discussie

Met behulp van de surveillance en de meldingsplicht kunnen trends in incidentie, patiëntkenmerken en risicofactoren gevolgd en eventuele uitbraken gedetecteerd worden. Na 2 jaar van toename van het aantal listeriosemeldingen was het aantal meldingen in 2018 met 78 patiënten weer vergelijkbaar met de jaren 2012, 2013 en 2015. Sinds de invoering van de meldingsplicht eind 2008 lag de incidentie van gerapporteerde listeriose tussen 4,3 en 6,7 patiënten per miljoen inwoners. Het aantal en percentage zwangere vrouwen met listeriose in die periode was respectievelijk 3-9 en 3-10% van de meldingen per jaar. In 2018 waren deze cijfers aan de hoge kant: 7 (9%) zwangere vrouwen waar bij 3 vrouwen de zwangerschap fataal verliep. De sterfte onder de volwassen patiënten was juist relatief laag met 4 overledenen (6%) ten opzichte van 4-15 overledenen per jaar in de periode 2009-2017 (5-22%). 

Het herkennen van risicovolle producten via surveillance of patiëntcontrole-onderzoek is lastig, onder andere omdat Listeria overal voor kan komen en de besmettingsgraad van producten sterk kan wisselen. Vooral mensen met onderliggende ziekten zijn gevoeliger voor infecties met L. monocytogenes en hebben een grotere kans op een ernstig beloop van de infectie. (3, 4) De gemelde onderliggende ziekten die de patiënten hebben, zijn de afgelopen jaren redelijk stabiel en geven daarmee een goed beeld van de risicogroepen. Opvallend in 2018 was dat, in vergelijking met voorgaande jaren, meer patiënten meldden dat zij risicoproducten hadden gegeten. Vooral bij de producten die (ook) bedoeld zijn voor consumptie zonder verdere verhitting, zoals filet américain, gerookte zalm en garnalen, is dat zorgwekkend. Probleem bij L. monocytogenes is dat het vrijwel overal op of in kan zitten. In 2018 is een breed palet aan voedselproducten - variërend van verschillende vlees- en vissoorten, kant-en-klare producten, tot diepvriesgroenten en -fruit - door bedrijven en supermarkten teruggeroepen vanwege (mogelijke) besmetting met de bacterie (zie https://www.nvwa.nl/onderwerpen/veiligheidswaarschuwingen). 

In 2017 waren er maar 2 stammen die niet vergezeld gingen van een Osirismelding. In 2018 waren het 5 stammen (6%), vergelijkbaar met de jaren 2013 tot en met 2016 (4-6 stammen per jaar). In totaal waren voor 79% van de meldingen WGS-gegevens beschikbaar. In de vergelijking van deze isolaten met die van voorgaande jaren viel op dat de meeste clusters gekarakteriseerd werden door (vrijwel) identieke stammen over meerdere jaren. Er lijkt dus sprake te zijn van stammen die vanuit persistente bronnen levensmiddelen besmetten. Het kan betekenen dat er een, nog onontdekte, epidemiologische link tussen de patiënten bestaat, maar aan de andere kant is WGS niet het sluitende bewijs voor een epidemiologische link tussen patiënten. (5) De beschikbaarheid van deze WGS-gegevens over meerdere jaren van patiënten en van voedselproducten maakt het mogelijk om een uitgebreidere analyse te doen naar de verspreiding van Listeria over een langere periode en het leggen van mogelijke verbanden tussen patiënten en voedsel. In 2019 zal een vergelijking uitgevoerd worden op de beschikbare gegevens tot en met 2018. Waarbij de nadruk gelegd wordt op de in de tijd persisterende stammen en hun mogelijke bron. Het wegnemen van deze bronnen zou in potentie de ziektelast van listeriose aanzienlijk kunnen verminderen.

Wij bedanken alle GGD’en en medisch microbiologische laboratoria hartelijk voor hun medewerking bij de verzameling van de patiëntengegevens en het insturen van isolaten en alle patiënten voor hun medewerking bij het beantwoorden van de vragen onder vaak moeilijke omstandigheden. Ook bedanken we de medewerkers binnen het RIVM (met name Ramon Noomen) voor hun werk aan de isolatie en typering van Listeria monocytogenes, de onderzoeksondersteuners van het laboratorium Voeder- en Voedselveiligheid van de NVWA voor het onderzoeken van de monsters en Redmar van den Berg voor de WGS-gegevensanalyse van voedselisolaten.

Auteurs

I.H.M. Friesema (1), S. Kuiling (1), M.E.O.C. Heck (1), B.A. Wullings (2), M. van der Voort (2), W. Freudenburg-de Graaf (3), A. van der Ende (3), E. Franz (1) 

1. Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 
2. Divisie Handhaving, Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit 
3. Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRBM), Amsterdam UMC, Universiteit Amsterdam

Correspondentie

ingrid.friesema@rivm.nl

Literatuur

1. Maertens de Noordhout C., Devleesschauwer B., Angulo F.J., et al. The global burden of listeriosis: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious diseases 2014; 14: 1073-82.
2. Chlebicz A., Slizewska K. Campylobacteriosis, Salmonellosis, Yersiniosis, and Listeriosis as Zoonotic Foodborne Diseases: A Review. International Journal of Environmental Research and Public Health 2018; 15.
3. Ramaswamy V., Cresence V.M., Rejitha J.S., et al. Listeria - Review of epidemiology and pathogenesis. J Microbiol Immunol Infect 2007; 40: 4-13.
4. Drevets D.A., Bronze M.S. Listeria monocytogenes : Epidemiology, human disease, and mechanisms of brain invasion. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53: 151-65.
5. Reimer A., Weedmark K., Petkau A., et al. Shared genome analyses of notable listeriosis outbreaks, highlighting the critical importance of epidemiological evidence, input datasets and interpretation criteria. Microb Genom 2019; 5.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 6, november 2019