Als iemand een mogelijke blootstelling aan rabiës (hondsdolheid) meldt bij een arts moet een aantal essentiële vragen beantwoord worden zoals: Waar is het gebeurd? Welk dier was betrokken? Wat is er precies gebeurd? Vertoonde het dier voor rabiës verdacht gedrag? Waar op het lichaam is de persoon precies verwond? En één van de belangrijkste vragen: Wat voor soort verwonding is het? Vooral hierover ontstaat regelmatig discussie.
content
Auteur: T. Oomen
Infectieziekten Bulletin: mei 2016, jaargang 27, nummer 5
Een GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) nam recent contact op met het RIVM om te overleggen over de behandeling van een Nederlandse toerist die in Zuid-Amerika gebeten was door een zwerfhond. De informatie over de precieze toedracht bleek tegenstrijdig. Er was aan de GGD verteld dat het bij de verwonding om tandafdrukken ging, maar later zou er bij nader inzien ook sprake zijn van bloedverlies. Het was niet duidelijk hoe de GGD de wond had beoordeeld. Meerdere mensen van de GGD hadden de patiënt gesproken, maar niemand had de wond gezien. Het RIVM adviseerde de GGD om alsnog de wond visueel te beoordelen. Dit veroorzaakte irritatie bij de GGD-medewerkers die betrokken waren bij de beoordeling, en voor wie de situatie op grond van het verhaal van de patiënt duidelijk was. Mag het RIVM zich bemoeien met de beoordeling?
Overdrachtsrisico grootst via honden
In landen waar rabiës bij honden endemisch is, is het risico van besmetting van de mens het grootst. De meeste besmettingen bij mensen zijn veroorzaakt door hondenbeten (76%), gevolgd door beten van katten en vleermuizen. Door een beet of krab van een besmettelijk dier, kan speeksel via kleine wondjes of minimale huidlaesies (kloofjes) terecht komen in onderhuids weefsel of in de spieren. De kans op rabiësbesmetting door de beet van een hond met rabiës is ongeveer 20%.
Zorgvuldige beoordeling
Postexpositiebehandeling door toediening van menselijk antirabiësimmunoglobuline (MARIG (Menselijk Anti Rabiës Immunoglobuline)) is voor de patiënt een belastende behandeling. MARIG is wereldwijd een schaars product en kostbaar (gemiddeld 2500 euro per patiënt) Daarom is het in Nederland gebruikelijk om de verwonding na een mogelijke rabiësblootstelling zeer zorgvuldig te beoordelen. Als er een indicatie is voor het toedienen van MARIG, dan dient er overlegd te worden met het RIVM, voordat MARIG besteld kan worden.
Voor de overdracht van rabiës moet er speeksel in het lichaam gekomen zijn. In de richtlijn Rabiës van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) van het RIVM worden verschillende wondtypes onderscheiden en de daarbij behorende kansen op besmetting met rabïes. Bij aanraken, voeren, likken op intacte huid, van een potentieel rabide dier is er geen risico. Er is een laag risico bij het knabbelen aan de intacte huid met als gevolg kleine krassen of ontvellingen zonder bloeden. Het grootste risico loopt iemand na forsere verwondingen: beten of krassen door de huid, of een lik over beschadigde huid of slijmvliezen. Een kenmerk van een verwonding door de huid heen is het verschijnen van bloed.
In de hierboven beschreven situatie waarbij de anamnese en de exacte aard van de verwonding onduidelijk zijn, zullen de juiste gegevens alsnog moeten worden achterhaald om een zorgvuldige beoordeling te kunnen doen. Voor wat betreft de aard van de verwonding is het van belang om de wond te zien, waarbij een digitale foto behulpzaam kan zijn.
Gaat het (hier) om een tandafdruk, al dan niet met onderhuidse bloeding, of is de huid echt kapot, waardoor er speeksel in de wond is binnengekomen? Daarvoor moet de wond daadwerkelijk gezien worden, ook al is de wond enige dagen oud. En ja, dat mag het RIVM vragen aan de GGD omdat het gaat om een belastende behandeling met schaarse en kostbare medicatie.
Auteur
T. Oomen, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
Correspondentie
Literatuur
LCI-richtlijn Rabiës.