Q-koorts: Het waait je aan. Een evaluatie van de aanpak in Noord-Brabant

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Q-koorts: Het waait je aan. Een evaluatie van de aanpak in Noord-Brabant"

Transcriptie

1 Q-koorts: Het waait je aan Een evaluatie van de aanpak in Noord-Brabant Mirte Post Bsc. Biomedische Wetenschappen

2 Auteur Mirte Post Begeleider Radboud Universiteit de heer R.P.B. Reuzel, PhD Begeleiders PRVMZ mevrouw dr. M.J.H. Paes mevrouw M.L.J. van Santvoort, MSc.N Uitgave PRVMZ, s-hertogenbosch September 2010 Er worden veel afkortingen en begrippen gehanteerd in dit rapport. In de bijlagen is een lijst met afkortingen opgenomen, alsmede een lijst met uitleg van begrippen die in de evaluatie de revue passeren. 2

3 Inhoudsopgave INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 4 VETERINAIRE MAATREGELEN... 4 HUMANE MAATREGELEN... 4 BELEID EXECUTIVE SUMMARY... 9 MEASURES IN THE VETERINARY SECTOR... 9 MEASURES IN THE HUMAN SECTOR... 9 POLICY INTRODUCTIE Q-KOORTS VERLOOP UITBRAAK ONDERZOEKSVRAAG DOELSTELLING (ADVIESAANVRAAG) METHODE OPBOUW VAN HET EVALUATIERAPPORT ANALYSE FEITENRECONSTRUCTIE Q-KOORTS: HET WAAIT JE AAN CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN VETERINAIRE MAATREGELEN HUMANE MAATREGELEN BELEID DISCUSSIE NEDERLAND ZOÖNOSEN LITERATUUR BIJLAGEN BIJLAGE A BIJLAGE B BIJLAGE C BIJLAGE D BIJLAGE E

4 1. Samenvatting Q-koorts is een zoönose, een ziekte die overspringt van dier op mens. Van 2007 tot 2010 is - wereldwijd gezien - in Nederland de grootste uitbraak geweest met een piek van ziektegevallen in Deze ziektegevallen hebben zich voornamelijk geconcentreerd in Noord- Brabant. Inmiddels is de epidemie ingedamd met maatregelen binnen de veterinaire sector. Nu de epidemie achter ons ligt, heeft de Provinciale Raad voor Volksgezondheid en Maatschappelijke Zorg de opdracht gegeven om een verkennende evaluatie uit te voeren naar de aanpak van de Q-koorts in Noord-Brabant vanuit het humane perspectief. Aan de hand van interviews, de beschikbare literatuur en een reconstructie van de feitelijke gebeurtenissen in de afgelopen jaren zijn meerdere aspecten beoordeeld. Hieronder presenteer ik deze aspecten met hun belangrijkste conclusie(s) en aanbevelingen. Als laatste rond ik af met knelpunten, die volgens mij direct aandacht behoeven. Tevens plaats ik Q-koorts in een breder perspectief. Veterinaire maatregelen Actoren zijn afwachtend geweest en dachten het waait wel weer over. Daarnaast bemoeilijkten veel facetten die meespelen bij de Q-koorts, de besluitvorming en de uitvoering van maatregelen rondom Q-koorts: de belangen van de humane en de veterinaire sector, de economische belangen, de summiere kennis en beschikbare literatuur, het ontbreken van een duidelijk protocol, het ontbreken van structuren om het probleem lokaal/regionaal aan te pakken en de vele betrokken actoren uit de verschillende sectoren. Omgevingsfactoren leveren naar mijn mening een belangrijk aandeel in de (volks)gezondheid. Ik vind het daarom belangrijk dat gezondheid geïntegreerd wordt in het landbouwbeleid en de ruimtelijke ordening. Humane maatregelen Diagnostiek en behandeling De alertheid onder huisartsen is de afgelopen jaren gestegen en huisartsen starten eerder met een adequate behandeling. Een nieuwe testmethode heeft de diagnostiek verbeterd en versneld. De behandeling van acute Q-koorts patiënten is duidelijk, de behandeling van chronische patiënten en patiënten met aanhoudende klachten niet. Twee richtlijnen geven een eerste stap in de concretisering van de behandeling van chronische patiënten, maar gaan niet in op patiënten met langdurige (vermoeidheids)klachten. Deze patiënten voelen zich vaak onbegrepen, niet serieus genomen door de hulpverleners. Op dit moment zoekt elke patiënt met langdurige klachten op een eigen manier hoe met de klachten om te gaan. Het Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) is bezig met de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn. Om de alertheid van huisartsen te vergroten, adviseer ik een vakje extra toe te voegen op het formulier voor een bloedtestaanvraag voor het aanvinken van Q-koorts. Ik ben ook van mening dat de huisarts en de medisch specialist de tijd moeten nemen om de patiënt op zijn gemak te stellen. Dit kan door kennis te delen en begrip te tonen voor de situatie. 4

5 Poliklinieken De poliklinieken zijn bedoeld voor chronische patiënten. Chronische Q-koorts is een zeer zeldzame vorm van Q- koorts (komt voor bij 1 tot 3% van alle patiënten) die jarenlang kan duren. Chronische Q-koorts begint sluimerend met klachten van benauwdheid, koorts, transpireren, vermoeidheid en vermageren. De meeste mensen met chronische Q-koorts hebben een ontsteking aan de hartkleppen (endocarditis). Chronische Q- koorts komt het meest voor bij patiënten met een afweerstoornis en hartpatiënten. Ook zwangere vrouwen hebben een verhoogde kans op chronische Q-koorts. (bron: RIVM) De groep chronische patiënten met hartziekten of een afweerstoornis staat reeds onder controle van een medisch specialist. De medisch specialist moet bij deze patiënten extra letten op symptomen en het optreden van secundaire aandoeningen. Zwangere vrouwen staan eveneens reeds onder controle. De groep patiënten met alleen een verhoogde concentratie antistoffen in hun bloed na een doorgemaakte Q-koorts infectie kan zo lang als nodig onder controle blijven bij de huisarts. De poliklinieken zijn niet bedoeld voor de groep patiënten met aanhoudende vermoeidheidsklachten. Deze groep patiënten bezoekt de polikliniek met verkeerde verwachtingen. Ik ben van mening dat de noodzaak van aparte poliklinieken voor Q-koorts op basis van voorgaande gegevens heroverwogen moet worden. De verschillende medisch specialisten en huisartsen moeten wel adequaat samenwerken om de verschillende groepen patiënten optimaal te helpen. Humaan vaccin Het humane vaccin Q-vax was in 2007 al bekend, maar onderzoek naar effectiviteit en veiligheid hebben op zich laten wachten tot Vervolgens kost de uitvoering van het advies tijd. Hier had naar mijn mening meer vaart achter gezet moeten worden. Informatievoorziening De algemene informatiestroom is langzaam op gang gekomen en heeft voornamelijk plaatsgevonden via websites en lokale kranten. Na 2009 zijn patiënten, de beroepsgroepen en burgers redelijk geïnformeerd, maar is de informatievoorziening richting de vrijetijdssector niet optimaal verlopen. Als laatste zijn risicopatiënten niet geïnformeerd. De patiëntenorganisatie Q-uestion is bezig met een nieuwe informatiefolder. Verder kunnen volgens mij medisch specialisten risicopatiënten actief informeren over mogelijke risico s op het ontwikkelen van Q-koorts. De GGD heeft de informatie voor de vrijetijdssector klaar; het wachten is op verspreiding binnen deze sector. Patiëntenorganisatie Q-uestion Het lotgenotencontact loopt goed en de organisatie werkt hard aan de vormgeving en inhoud van de informatievoorziening om deze te optimaliseren. Er is aandacht nodig voor een betere interne samenwerking en sfeer in de organisatie, waardoor krachtiger en eenduidiger naar buiten getreden kan worden. Ik adviseer Q-uestion verder de krachten te bundelen met andere Nederlandse patiëntenorganisaties om meer invloed te kunnen uitoefenen. 5

6 Schadevergoeding Het werd mij duidelijk dat de kwestie van schadevergoeding voor gedupeerde patiënten leeft onder patiënten en dat zij zich hier druk om maken. Ik ben van daarom van mening dat het de taak is van de Rijksoverheid en de Provincie om een standpunt over schadevergoeding in te nemen en dit helder te delen met de patiënten. Los van de inhoud van het standpunt, is duidelijkheid nodig en een adequate communicatie hierover. Onderzoek Er is nog veel onbekend over Q-koorts en nog veel onderzoek nodig, zowel op micro- als macroniveau. Hier richt het RIVM zich op. Het RIVM heeft momenteel diverse lopende onderzoeken binnen beide sectoren (humaan en veterinair). Een oplettende respondent gaf aan dat onderzoekers zich ook moeten afvragen waarom sommige mensen niet ziek worden. Ik vind het belangrijk dat mogelijkheden voor humane bestrijding, zoals preventie en behandeling goed verder uitgezocht worden, omdat de bacterie moeilijk uit te roeien blijkt. Beleid Verhouding gezondheid: veterinair De aan dacht voor het humane en het veterinaire aspect is niet altijd evenredig verdeeld geweest, gezondheid kwam minder naar voren. Ik besef dat de eerste relatie tussen deze twee sectoren gelegd is en om deze verder uit te breiden kan de Provincie vanaf heden gezondheid meer integreren in hun omgevingsbeleid. Samenwerking Over het algemeen is de samenwerking tussen de Brabantse betrokken actoren: de PRVMZ, de GGD en, de burgemeesters, de wethouders, de Provincie, de huisartsen, de medisch specialisten en de patiënten goed verlopen. Verbeteringen zijn mogelijk binnen de samenwerking tussen de humane en de veterinaire sector en tussen de openbare en curatieve gezondheidszorg. Een nuttige bijdrage aan de samenwerking tussen de humane en de veterinaire sector is de oprichting van het Brabants Kennisnetwerk Zoönosen dat deze samenwerking intensiveert. Ik ben daarom van mening dat zij hun werk moeten continueren, waarbij zij tevens kunnen nadenken over verbeteringen in de samenwerking tussen de openbare en de curatieve gezondheidszorg. Om het netwerk te kunnen continueren is het belangrijk dat zij over voldoende middelen beschikken om deze taak uit te kunnen voeren. Kennisdeling De volgende aspecten zijn belangrijk bij kennisdeling: zo snel mogelijk de betrokken actoren samenbrengen om onderling begrip te creëren, transparantie gedurende het gehele proces, het risico in een perspectief plaatsen en het besef dat kennisdeling tweerichtingsverkeer is. Naar mijn idee is de Provincie in staat alle betrokken actoren snel bij elkaar te brengen. De GGD zou stelselmatig moeten onderzoeken of hun informatie goed ontvangen wordt. Noodzakelijk is het risico in perspectief te plaatsen. Taakverdeling Ik merkte onduidelijkheid op over wie het initiatief diende te nemen bij de Q-koorts en daarmee wie de regie op zich kon nemen. Protocollen of een vaste taakverdeling voor de aanpak waren niet voorhanden. 6

7 Om een zoönose in de kiem te smoren en regionaal aan te pakken, kan de Provincie in samenwerking met de betrokken Brabantse actoren een draaiboek maken. De volgende aspecten kunnen onderdeel zijn van dit draaiboek. Hoe kunnen betrokken actoren een gezamenlijk beeld uitdragen naar de maatschappij en de media? Hoe kunnen ze de krachten bundelen om meer invloed uit te oefenen en problemen te agenderen bij de Rijksoverheid? Hoe kunnen ze gegevensuitwisseling over ziektegevallen opzetten tussen de veterinaire en de humane sector? Dit verloopt in Noord-Brabant momenteel via het begin 2010 opgerichte Brabants Kennisnetwerk Zoönosen. De GGD dient een blijvende rol te spelen in de informatieverspreiding. Daarnaast kan de GGD monitoren of meer ziektegevallen optreden binnen één of meerdere regio s. Als laatste kan de Provincie de betrokken actoren snel bij elkaar brengen voor de constructie van een plan van aanpak. Dit plan gaat in op de aanpak van de uitbraak van de nieuwe zoönose op regionaal niveau. Tot slot De volgende knelpunten behoeven naar mijn mening direct aandacht; deze benoem ik daarom hier nogmaals. Vrijwel alle patiënten met langdurige klachten, voornamelijk vermoeidheid, voelen zich onbegrepen door zowel hun sociale als hun werkomgeving alsmede hun behandelaars. Dit bevordert het genezingsproces geenszins. Ik adviseer dat de beroepsgroep gaat helpen deze patiënten op hun gemak te stellen door hun kennis te delen en begrip te tonen voor de situatie. De arts kan ze ook verwijzen naar de patiëntenorganisatie Q-uestion om ervaringen te delen. Patiënten voelen zich niet serieus genomen door artsen, omdat artsen niet anticiperen op deze situatie. Als een arts even de tijd neemt om rustig met zijn patiënt te praten, voelen zowel de patiënt als de arts zich beter. De GGD kan een campagne starten met informatiebrieven en voorlichtingsavonden om artsen bewust te maken te anticiperen op de situatie van de patiënt. Een tweede belangrijk punt zijn de poliklinieken. Ik heb begrepen dat deze poliklieken veel extra werk voor artsen met zich meebrengen en niet bedoeld zijn voor de patiëntengroep, die met langdurige klachten. De poliklinieken zijn bedoeld voor chronische patiënten. De noodzaak en het aantal aparte poliklinieken voor Q-koorts zou heroverwogen moet worden. De verschillende medisch specialisten en huisartsen moeten wel adequaat samenwerken om de verschillende groepen patiënten - patiënten met acute klachten, patiënten met langdurige klachten en chronische patiënten - optimaal te helpen. Er dient adequate en op elkaar afgestemde informatievoorziening te zijn over het doel van de polikliniek. Een derde punt dat een belangrijke rol speelde bij de bestrijding was de afwezigheid van mogelijkheden om de epidemie regionaal aan te pakken. De epidemie concentreerde zich in Noord-Brabant, daarom adviseer ik de Provincie om zoals hierboven beschreven bij taakverdeling een draaiboek te construeren voor toekomstige zoönosen. 7

8 We kunnen het hoofdstuk Q-koorts afsluiten door meteen aandacht te schenken aan bovenstaande knelpunten en hier direct actie op te ondernemen. Tevens is het belangrijk Q-koorts in een breder perspectief te plaatsen. Q-koorts heeft ons wakker geschud en doet ons nadenken over organisatiestructuren, de relatie tussen mens en dier, gezondheid in beleidsvraagstukken, zoönosen in de toekomst, enz. We willen ons hierop voorbereiden. Om dit te bereiken kan een eerste stap gezet worden met mensen bewust maken. Bewust maken van wat zoönosen zijn, hoe deze van invloed zijn op verschillende facetten van het leven in Noord-Brabant en waar we een frequenter voorkomen van zoönosen verwachten. Deze aspecten kunnen behandeld worden in het onderwijs vanaf de basisschool tot de universiteit en alle niveaus hiertussen. Het Brabants Kennisnetwerk Zoönosen heeft hierover nagedacht en is begonnen met de implementatie van deskundigheidsbevordering bij de professionals op de universiteit. Dit begin kan zich verder ontwikkelen en breed in het onderwijs ingevoerd worden in Noord-Brabant. Een tweede stap kan gezet worden door gezondheid en milieu te integreren. Gezondheidsrisico s kunnen een afbakening zijn voor maatregelen in het milieu. Dit kan verder ingevoerd worden bij ruimtelijke ordening, bouwplannen, enz. Hier komt ook de intensieve veehouderij aan bod. De Q- koorts heeft ons ook hierover aan het denken gezet. Hoe ziet de toekomst voor de intensieve veehouderij eruit? Welke risico s loopt (volks)gezondheid bij verdere intensivering? De eerste discussies over dit thema komen op gang en zullen richting geven aan de inrichting van de intensieve veehouderij in de toekomst. 8

9 2. Executive summary Q-fever is a zoonosis, which is a disease that spreads from animals to humans. In 2007 to 2010 the greatest outbreak in the world took place in the Netherlands with a peak of patients in The highest rate of patients was in North-Brabant. These days the epidemic is dammed by measures in the veterinary sector. Now the outbreak is over the Provincial Council gave the assignment to exert an exploratory evaluation of the approach of the challenge of the Q-fever epidemic in North-Brabant from a human perspective. With the help of interviews, the literature and a reconstruction of the actual happenings in the past years several aspects were judged. Here I present these aspects en its most important conclusions and recommendations. Then I summit the bottlenecks and their solutions and at last I put Q-fever in a broader perspective. Measures in the veterinary sector Actors were bided and thought: It will pass. Next there were a lot of aspects involved in Q-fever, which made it a complex story. These aspects include: the interests of het public health sector and the veterinary sector, the economic interests, the concise literature, the absence of a protocol, the absence of structures to take on the problem at a local level, the many actors that are involved and the Mexican flu in I noticed that the environmental factors contribute for a large part in the public health. For this reason I believe it is important to integrate health in the environment policy. Measures in the human sector Diagnosis and treatment The awareness among general practitioners is better nowadays and also the diagnosis, because a new test method was introduced. The treatment of acute Q-fever was clear, in contrary to the treatment of chronic patients and patients with persistent complaints. Two protocols were published for improvement of the treatment of chronic patients, but they do not mention patients with persistent complaints. This last group of patients often feels not understood by doctors and makes the best of it by their own ways. A good process is the development of a general protocol for the treatment of Q-fever by the RIVM. I think that the awareness among general practitioners van be more improved to add an extra square to the apply form for a blood test. I believe that patients will be more comfortable if general practitioners and medical specialists that the time to calm the patient by sharing their knowledge and showing understanding for the patients situation. Clinics The clinics are designed for chronic patients. Chronic Q-fever is a very rare form of Q-fever (has been reported with 1 to 3% of all patients) that can last for years. Chronic Q-fever starts dormant with complaints of tightness of the chest, fever, sweating, fatigue, and lose weight. Most people with chronic Q-fever have an inflammation of the heart valves (endocarditis). Chronic Q-fever is most common in patients with immune disorders and heart patients. Also pregnant women have an increased risk of chronic Q fever. (source: RIVM) 9

10 The group chronic patients with heart disease or immune disorders is already under the control of a medical specialist. The medical specialist must pay attention to additional symptoms and the occurrence of secondary disorders. Pregnant women are also already under control. The group of patients with only an increased concentration of antibodies in their blood after a Q-fever infection can be as long as necessary under control of the family doctor. The clinics are not meant for the group of patients with persistent fatigue complaints. This group of patients visit the clinic with wrong expectations. I am of the opinion that the need for separate clinics for Q-fever should be reconsidered on the basis of information provided above, The various medical specialists and general practitioners must adequate work together to get the best therapy for the different groups of patients. Human vaccine The humane vaccine Q-vax existed already in 2007, but research on effectiveness and safety was exerted in Next the implementation takes time. By my means this process can be exerted faster. Information General information was long not available and was for the greatest part available on websites and in local papers. After 2009 patients, professions and citizens were informed quite well, but the leisure sector was not informed as well not the high risk patients. The patients association is creating a new information brochure and I would recommend medical specialists to provide information to high risk patients. The general health care organization already created information for the leisure sector, they just need to send it. Patients Association Q-uestion The contact between patients is very good and the organization is working hard on the optimization of the information. I advise Q-uestion to improve the internal cooperation and work together with other Dutch patients associations to induce more power and show a stronger image. Claims I noticed claims are a hot item between patients. I recognize that it is the responsibility of the government to take a stand and communicate this clear to the patients. Which stand doesn t matter if they adequately share this. Research Q-fever provides a lot of clues to start research at micro and macro level. A lot of this research at both the humane and the veterinary sector is exerted by the RIVM. An attentive respondent made a clear point of that researchers also should as why some people don t get sick. I believe we can profit by exploring possibilities for prevention and treatment more, because the bacterium is hard to eliminate. 10

11 Policy Ratio health: veterinary The ratio between the human and the veterinary aspect was not always equally in the spotlight, health was in the beginning the underdog. These days though health takes a more important place in het veterinary sector. I realize the first bridge is built between the human and the veterinary sector and I believe the Province can strengthen this bridge by integrating health more in their environmental policy. Cooperation In general the cooperation between involved actors was good. The involved actors are the Province council for public health and social care, the general health organization, the mayors, the alderman s, the Province, the general practitioners, the medical specialists and the patients. Improvement can be established in the cooperation between the human and veterinary sector and between the public health and individual care systems. A great development in the improvement of the cooperation between the human and the veterinary sector is the establishment of the Brabants Knowledge Network Zoonoses. By my means this network should continue their good work. They can advise the public health and individual health care systems how to improve their cooperation. To continue their work the network does need enough resources. Sharing knowledge The next aspects are important if people share knowledge: you have to bring the actors quickly together, transparency in the process, placing the risk in a perspective and keep in mind that giving information is a bidirectional story. You also need to check if the information is received well. I would recommend the Province to bring the actors that are involved quickly together and the general health care system to investigate whether the information is correctly received and place the risk in a perspective. Division I noticed it was unclear who to reach for action on Q-fever and it was also unclear who could be in charge and I also noticed that protocols or divisions were not available. I advise the Province to construct a protocol in cooperation with the involved actors in Q-fever. The following aspects can be part of this scenario. How can actors involved carry out one image to society and the media? How can they join forces to exert more influence and setting the agenda at the national government? How can they design an information flow between the human and veterinary sector? This is already established in North-Brabant by the Brabants Knowledge Network Zoonoses, set up in the early The municipal health service keeps playing a permanent role to play in the dissemination of information. In addition, the municipal health service monitors or more cases of disease occur within one or more regions. 11

12 Last but not least, the province immediately brings together the actors involved for the construction of a plan of action. This plan shall take effect on the approach of the outbreak of the new zoonoses at regional level. Finally The following issues need to be - in my opinion- in direct center of attention. Therefore I evoke them once again. Almost all patients with long-term complaints, mainly fatigue, feel misunderstood by both their social and their working environment as their health care professionals. This does not promote the healing process. I recommend that the professionals going to help these patients to share their knowledge and understanding of the situation. The physicians can also refer them to Q-uestion in order to share experiences. Patients feel that they are not taken seriously by doctors, because doctors do not anticipate this situation. As a doctor takes time to talk to the patient, both the patients and the physician feels better. The municipal health service can start a campaign with information letters and information evenings to raise awareness among doctors in order to anticipate the situation of the patient. A second important point is the clinics. I understand that this clinics mean a lot of extra work for doctors and are not intended for the patient population with long-lasting complaints. The clinics are designed for chronic patients. The need for, and number of separate clinics for Q-fever should be reconsidered. The various medical specialists and general practitioners must adequate work together to provide the different groups of patients:-patients with acute complaints, patients with chronic complaints and patients with long-lasting-complaints. It is necessary to stipulate an adequate and coordinated provision of information about the purpose of the clinic. A third point, which played a significant role in the fight of Q-fever was the absence of regional opportunities for the epidemic. The epidemic is concentrated in North-Brabant, which is why I recommend the County to construct a roadmap as described above for future zoonoses. We can close the chapter Q-fever by immediately attention to the above bottlenecks and immediately act on. It is also important to put Q-fever in a broader perspective. Q-fever is a wake-up call for us and makes us think about organizational structures, the relationship between human and animal health, zoonoses in policy issues in the future etc. We want to be prepared. In order to achieve this it might be a first step to make people aware. Be aware of what zoonoses are, how they affect different facets of life in North-Brabant and where we have a more frequent occurrence of zoonoses. These aspects can be treated in education from primary school to University and to all levels between the two. The Brabant Knowledge Network Zoonoses has considered and has started the implementation of the development of expertise in the professionals at the University. This can be developed and be entered in the field of education in North-Brabant. A second step can be set by integrating health and the environment. Health risks can be a division of measures carried out in the environment. This can be entered in environment planning, building plans, and also to the future of intensive farm animals. What are the risks for public health by intensive farm animals? The first discussions on this subject are ongoing. 12

13 3. Introductie In de introductie van het evaluatierapport over de aanpak van Q-koorts in Noord-Brabant scheppen we een beeld van wat Q-koorts is, waarna we een overzicht presenteren van het verloop van de epidemie. Vervolgens gaan we in op de onderzoeksvraag van de evaluatie, de doelstelling van dit rapport en de onderzoeksmethode. Ik wens u veel leesplezier toe. Q-koorts Q-koorts is een zoönose, een ziekte die overgaat van dier op mens, en wordt veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii. Deze bacterie is bestand tegen de meeste desinfectantia en verspreidt zich met de wind bij een droog klimaat. Coxiella burnetii vindt men vooral bij runderen, schapen en geiten, maar ook honden, katten, vogels, ratten en diverse andere dieren kunnen de bacterie bij zich dragen. Dieren scheiden de bacterie uit in hun urine, feces, melk en voornamelijk in hun geboorteproducten. Geïnfecteerde dieren zijn niet ziek, maar een infectie kan een abortus tot gevolg hebben, waarbij miljarden Coxiellabacteriën vrijkomen (Persoon, 2010). Minder dan tien Coxiella burnetii bacteriën zijn voldoende om een infectie bij de mens te veroorzaken. Besmetting verloopt meestal via inademing van de bacterie, maar kan ook via het eten van besmet voedsel, zoals rauwmelkse geitenkaas, of via direct contact met dieren of excreta (Besseling, 2008; Persoon, 2010; Steenbergen, 2009).De incubatieperiode varieert van 2 tot 48 dagen, met een gemiddelde periode van 14 tot 24 dagen. Bij ongeveer 60% van de geïnfecteerden verloopt de ziekte asymptomatisch, zij ondervinden geen klachten. Griepachtige verschijnselen in een acute of chronische vorm ontstaan bij 40% (Persoon, 2010). Acute Q-koorts geneest na één à twee weken spontaan. Bij minder dan één procent is sprake van een sterfgeval en tot op heden is bij al deze gevallen comorbiditeit vastgesteld. Rond de 25% van alle patiënten beschrijft na de acute episode nog een periode van vermoeidheid. Van deze gevallen is 75% na een jaar klachtenvrij, de rest houdt meerdere jaren last van klachten (Croonen, Jan 2010; LCI Richtlijn, 2010). Chronische Q-koorts ontwikkelt zich bij één tot drie procent van de patiënten en presenteert zich met een hoge concentratie antistoffen in het bloed. Bij 60 tot 70% wordt een endocarditis gevonden en bij 9% een vasculaire infectie (Persoon, 2010). Na een doorgemaakte infectie verkrijgt men immuniteit die meestal levenslang is (LCI Richtlijn, 2010). Verloop uitbraak In 1956 zijn in Nederland de eerste drie humane gevallen van Q-koorts gediagnosticeerd (Westra, 1958). Daarna presenteerden zich 5 tot 20 gevallen per jaar tot 2007 (Besselink, 2008; Croonen, Jan 2010; Delsing, 2008; Persoon, 2010; Steenbergen, 2009). In 2007 manifesteerde de eerste uitbraak zich rond het Brabantse dorp Herpen, maar breidde zich in 2008 en 2009 verder uit naar Noord-Brabant, Gelderland en Limburg. 13

14 In 2010 zijn in alle provincies patiënten gediagnosticeerd, behalve in Zeeland en de eilanden Texel, Ameland en Schiermonnikoog. 14

15 In 2007 omvatte de uitbraak 168 gevallen. In 2008 en 2009 liep dit op tot meer dan om in 2010 vooralsnog weer te dalen. In onderstaande grafiek en tabel is het verloop van de epidemie grafisch en numeriek weergegeven. Totaal aantal ontvangen meldingen 1 jan. t/m 25 augustus* Totaal aantal ontvangen Aantal sterfgevallen bekend meldingen bij het RIVM*** 1 jan. t/m 31 dec.** *) In de eerste kolom staat het totaal aantal meldingen dat tot de peildatum is ontvangen door het RIVM. Deze meldingen zijn zowel bevestigde als (nog) niet bevestigde meldingen. Van een bevestigde infectie is sprake wanneer onderzoek in het laboratorium Q-koorts heeft aangetoond. (Nog) niet bevestigde infecties zijn infecties waarbij de arts bij een patiënt symptomen die passen bij Q-koorts vaststelt maar dit (nog) niet met laboratoriumonderzoek is bevestigd. Patiënten kunnen dan al wel behandeld zijn zonder dat verder onderzoek wordt gedaan om de Q-koorts definitief te bewijzen. Niet in alle gevallen blijkt na onderzoek echter dat het daadwerkelijk om Q-koorts gaat. **) In de tweede kolom staat het totaal aantal meldingen dat in een heel jaar is ontvangen door het RIVM. ***) In de derde kolom staat het aantal sterfgevallen gerelateerd aan Q-koorts, dat gemeld is bij het RIVM. Bij de patiënten, gemeld in 2010, was sprake van chronische Q-koorts waarbij de infectie in voorgaande jaren was opgelopen. Bij de patiënten was tevens sprake van onderliggende medische problematiek. Bron: RIVM 15

16 Bovenstaande gegevens tonen aan dat in Nederland een epidemie heeft plaatsgevonden van 2007 tot 2010, deze blijkt mondiaal de grootste te zijn. Recent onderzoek toont aan dat de oorzaak van het explosieve gedrag van de bacterie in Nederland wellicht te vinden is in de afwijkende stam. Het Centraal Veterinair Instituut (CVI) kan nog jaren bezig zijn met onderzoek, voordat de conclusie van een afwijkende stam definitief getrokken kan worden (Budding, 2010). De epidemie heeft zich zowel veterinair als humaan gecentreerd in Noord-Brabant, zoals te zien is op de kaart en in onderstaande tabel. In 2009 heeft de Nederlandse overheid verschillende maatregelen getroffen in de veterinaire sector en deze lijken een effect te sorteren in 2010, omdat het aantal ziektegevallen is gedaald tot De epidemie in Nederland tussen de jaren 2007 en 2010 is mondiaal de grootste. 16

17 Onderzoeksvraag De uitbraak van Q-koorts begon in 2006 in Noordoost Brabant en bereikte een hoogtepunt in In 2010 lijkt de epidemie vooralsnog ingedamd te zijn. Ter preventie van de uitbreiding zijn veterinaire maatregelen genomen. Daarnaast zijn verschillende acties genomen in de gezondheidssector. De onderzoeksvraag die in dit rapport centraal staat is: Hoe is de aanpak verlopen van de bestrijding van Q-koorts in Noord-Brabant vanuit het humane gezondheidsperspectief? De volgende deelvragen zijn onderscheiden: Welke bijdrage heeft Noord-Brabant geleverd in deze aanpak? Welke knelpunten kunnen we definiëren? Welke leerdoelen voor de toekomst kunnen we onderscheiden? Hoe kan adequaat gehandeld worden door de betrokken actoren bij toekomstige zoönosen? Doelstelling (adviesaanvraag) Noord-Brabant zal als gevolg van de hoge mens- en dierdichtheid in de toekomst hoogstwaarschijnlijk vaker getroffen worden door zoönosen. Om beter hierop voorbereid te zijn en deze adequaat te kunnen bestrijden, is een evaluatie uitgevoerd naar de handelswijze in Noord-Brabant. Q-koorts is hier als voorbeeld casus benut: Hoe is gehandeld, wat zijn de achterliggende processen en wat kunnen we hiervan leren? De knelpunten die met deze vragen naar boven kwamen zijn leerdoelen voor de toekomst. Deze leerdoelen zijn geformuleerd als adviezen, die ingaan op de wijze waarop verschillende betrokken actoren gehandeld hebben en waar nog mogelijkheden tot verbetering liggen. Tevens is bekeken hoe zoönosen in de toekomst aangepakt kunnen worden. 17

18 4. Methode Voor deze evaluatie is kwalitatief onderzoek uitgevoerd. Kwalitatief onderzoek registreert de betekenisgeving van de direct betrokkenen over een onderwerp in de volle breedte, waarbij uitdrukkelijk aandacht wordt besteed aan de onderlinge samenhang van de verschillende aspecten. In dit geval gaat het om het beschrijven en exploreren van ervaringen, meningen en opvattingen van de direct betrokken actoren rond het beleid inzake Q-koorts in Noord-Brabant. Deze zijn achterhaald met interviews. Daarnaast is een feitenreconstructie opgezet en is de benodigde literatuur bestudeerd om de acties en ervaringen in de tijd te kunnen plaatsen. Op deze wijze is een overzicht verkregen van de aanpak van Q-koorts. De meningen en standpunten zijn geen harde bewijzen, maar geven zaken aan die goed zijn verlopen en knelpunten waar in de toekomst aan gewerkt kan worden. Deze worden weergegeven in een eindconclusie. In de analysesector is een overzicht te vinden van de betrokken actoren bij de Q-koorts. Deze zijn op te delen in de volgende groepen: patiënten (8), medewerkers van openbare en curatieve gezondheidszorg (8), lokale bestuurders (2), medewerkers Provincie (3), medewerker Zorgbelang Brabant, medewerker vrijetijdssector (1), beheerder van een kinderboerderij (1) en beheerder van een zorgboerderij (1). In bijlage A zijn de groepen nader gespecificeerd en in bijlage B zijn de geïnterviewde personen gepresenteerd. De interviews zijn afgenomen in een semi-gestructureerde setting. Als handleiding voor de interviews zijn thema s gedefinieerd. Het aantal thema s is verder uitgebreid en nader gespecificeerd in het onderzoeksproces en ze zijn vervolgens als rode draad gebruikt voor zowel de analyse als de conclusies en aanbevelingen. De thema s worden hieronder weergegeven. Veterinaire maatregelen gericht op de bestrijding van de epidemie. Humane maatregelen gericht op preventie, behandeling en diagnostiek. Binnen de humane maatregelen zijn de volgende aspecten te onderscheiden. Behandeling en diagnostiek Poliklinieken Humaan vaccin Informatievoorziening Patiëntenorganisatie Schadevergoeding Onderzoek 18

19 Beleid gericht op de betrokken actoren. Verhouding gezondheid : veterinair Samenwerking Kennisdeling Taakverdeling De interviewlijn is opgenomen in bijlage C. Per interview is bepaald welke onderwerpen aansloten bij de achtergrond en beroepsuitoefening van de geïnterviewde. De vragen die hierbij aansloten, kwamen aan bod. Als een antwoord niet de gehele context dekte, werd gevraagd waarom of werd gevraagd om het antwoord te concretiseren. Van de interviews zijn verslagen gemaakt, die zijn voorgelegd aan de respondenten. Van alle respondenten is goedkeuring verkregen voor het verslag en het gebruik hiervan in de analyse. Opbouw van het evaluatierapport In de introductie scheppen we een beeld van wat Q-koorts is en hoe men de ziekte kan behandelen, gevolgd door de onderzoeksvraag en de doelstelling van het evaluatierapport en de werkwijze. Vervolgens beschrijven we in de analyse in vier tijdslijnen de feitelijke gebeurtenissen van de afgelopen vier jaar, geven wij een overzicht van de bevindingen van de interviews en is een overzicht geïncludeerd van alle betrokken actoren en hun connecties. Na de analyse volgen de conclusies die we getrokken hebben en de aanbevelingen die knelpunten aanpakken. Als laatste stellen we de kwaliteit van het onderzoek aan de kaak in de discussie, waarbij we ingaan op sterke en zwakke punten van het onderzoek en Q-koorts plaatsen in een breder perspectief, namelijk zoönosen. Hier gaan we tevens kort in op knelpunten die van toepassing zijn op Nederland. In de bijlagen is een lijst met afkortingen opgenomen, alsmede een lijst met uitleg van begrippen die in de evaluatie de revue passeren. 19

20 5. Analyse In de analyse is een overzicht verkregen van de feitelijke gebeurtenissen van de afgelopen jaren. Deze zijn verdeeld in vier tijdslijnen toegespitst op: 1. de veterinaire maatregelen 2. signalering, diagnostiek en behandeling 3. informatievoorziening 4. rollenverdeling, samenwerking en kennisdeling Vervolgens worden de bevindingen van de interviews op een rijtje gezet, waarbij elk onderdeelkopje afgesloten wordt met een samenvattende opmerking. Tevens is een overzicht opgenomen, waarin de betrokken actoren met hun connecties te zien zijn. Voordat we beginnen met de feitenreconstructie en de bevindingen van de interviews, geven we voor een totaalbeeld een korte weergave van de start van de epidemie in de veterinaire sector. Uitbraak in de veterinaire sector. Tabel 1. Aantal besmette melkgeiten- en melkschapenbedrijven in de jaren 2005 tot en met Op geitenbedrijven in ons land heeft de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) in 2005 twee, in 2006 zes en in 2007 (tot één augustus) zeven uitbraken van abortus ten gevolge van een infectie met Coxiella Burnetii vastgesteld (Vellema, 2006; Wouda, 2007). In 2008 zijn opnieuw zeven bedrijven besmet verklaard. Op dit moment, , zijn 93 geiten- en schapenbedrijven besmet verklaard, waarvan 38 zich in Noord- Brabant bevinden (Normlijst Q-koorts, 2010). Het totaal aantal geiten in Nederland is , hiervan bevinden zich (36%) in Noord-Brabant (CBS, 2010). Feitenreconstructie Er zal nu verder worden gegaan met de feitenreconstructie die weergegeven is in vier tijdslijnen. De linkeras bevat steeds het verloop van de uitbraak. Op de rechteras zijn de gebeurtenissen vernoemd die in een van de vier bovengenoemde onderwerpen hebben plaatsgevonden. 20

21 Verloop uitbraak GD 1 waarschuwt LNV, LTO 2 & VWA over 2 bedrijven met Q-koorts uitbraak Eind 2005/begin 2006 Veterinaire maatregelen 1978 Humane meldplicht voor Q-koorts GD informeert VWS, CIb 3 En CVI 4 over besmette bedrijven met Q-koorts 20 april 2006 Start uitbraak Mei patiënten 2007 Piek 2008 met iets meer Dan 100 patiënten 2-8 juni patiënten juni 2008 Veterinaire meldplicht Q-koorts op basis van het 5% criterium. Dit betekent dat wanneer 5% van de drachtige geiten of schapen binnen één maand te vroeg bevalt sprake is van een besmet bedrijf. Een bezoekersverbod en mest- en hygiënemaatregelen voor besmet verklaarde bedrijven 24 juni 2008 Bezoekverbod voor provinciale medewerkers, zolang sprake is van met besmetting verdachte bedrijven Oktober 2008 Start vrijwillige vaccinatie van melkgeiten en schapen in een gebied (met de meeste besmettingen) rond Uden, wegens beperkte beschikbaarheid van het vaccin en onduidelijkheden over werkzaamheid en veiligheid Piek 2009 met iets minder dan 225 patiënten mei 2009 Februari 2009 Verplichte vaccinatie voor een groter gebied voor bedrijven met meer dan 50 melkgeiten- en schapen en voor geiten in dierentuinen en kinder- en zorgboerderijen 1 oktober 2009 Maandelijkse tankmelkmonitoring verplicht gesteld voor alle professionele melkgeiten en schapenbedrijven en een vervoersbeperking en mesten hygiënemaatregelen voor besmette bedrijven patiënten patiënten tot 25 augustus GD = Gezondheidsdienst voor dieren 2 LTO = Land- en Tuinbouworganisatie 3 CIb = Centrum Infectieziektebestrijding 4 CVI = Centraal Veterinair Instituut 9 december Ruimen van drachtige geiten op besmette bedrijven 2009 en een fok- en aanvoerverbod 12 december Bouwstop van zes maanden voor geiten- en 2009 schapenhouderijen in Noord-Brabant 30 december Tankmelkmonitoring iedere twee weken juli 2010 Algemeen aanvoer- en fokverbod voor niet besmette bedrijven is opgeheven en tankmelkmonitoring voor niet besmette bedrijven maandelijks en in de aflammerperiode tweewekelijks 21

22 Verloop uitbraak Start uitbraak met piek van 25 patiënten Mei 2007 Signalering, diagnostiek & behandeling 25 mei 2007 Een arts-microbioloog van het Bernhoven Ziekenhuis Oss (BZO) meldt opname van 2 personen met een atypische longontsteking 29 mei 2007 Een huisarts in Herpen meldt 10 patiënten met een longontsteking, die niet reageren op antibiotica. Bloedonderzoek is niet ingezet Eerste week Afspraken over diagnostiek bij atypische na 29 mei 2007 longontsteking met GGD 1, huisarts uit Herpen en artsmicrobioloog van het BZO 31 mei 2007 Eén patiënt uit Herpen wordt gediagnosticeerd met Mycoplasma Pneumoniae (MP) = longontsteking 1 juni 2007 De GGD informeert bij het RIVM naar vergelijkbare signalen van MP elders, het RIVM geeft aan dat die er niet zijn Eerste week De GGD heeft telefonisch contact over zes Q-koorts Van juni 2007 gevallen in Noord-Brabant 21 juni 2007 Aantal gevallen in Herpen is opgelopen tot 100, de huisarts heeft signalen opgepakt van andere huisartsen, de GGD heeft hier niets van vernomen 22 juni van de 19 ingestuurde sera uit Herpen zijn sterk positief voor MP 27 & 28 juni De GGD ontvangt per dag twee Q-koorts meldingen juli 2007 Een arts-microbioloog van het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) meldt de GGD dat een voorlopige Q- koorts diagnose is vastgesteld bij twee patiënten uit Sint-Oedenrode en dat zij dezelfde symptomen hebben als de patiënten uit Herpen. De GGD weet nu dat het bij alle ziektegevallen om Q-koorts gaat. In de loop van Afstemming vindt plaats tussen de GGD, Juli en augustus huisarts in Herpen, de COMer 2 en LCI en CIb over voorkeursbehandeling met doxycycline, diagnostiek en meldingscriteria en definitie klinisch beeld 17 augustus 6 bewezen gevallen van Q-koorts in Nijmegen augustus melding Q-koorts uit de regio Midden-Nederland september De GGD ontvangt enkele Q-koorts meldingen uit 2007 Goirle 168 patiënten De GGD is in deze tijdslijn de GGD Hart voor Brabant 2 Zeven regionale consulenten medisch microbiologen vormen samen met de laboratoriumhoofden van het CIb de Commissie Openbare diagnostiek en Microbiologie (COM). Verdere uitleg zie begrippenlijst 3 LCI = Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding en CIb = Centrum Infectieziektebestrijding, beiden onderdelen van het RIVM 22

23 Verloop uitbraak Piek 2008 met iets meer Dan 100 patiënten 2-8 juni 2008 Signalering, diagnostiek & behandeling 3 juni 2008 In een BAO 4 overleg wordt geconstateerd dat 2007 geen geïsoleerd incident was, maar dat in 2008 opnieuw sprake is van een forse Q-koorts uitbraak Augustus 2008 Publicatie: Als de vraag Q-koorts is: diagnostiek en behandeling van Q-koorts. Hierin wordt een beschrijving gegeven van de diagnostiek en de behandeling 1000 patiënten 2008 Piek 2009 met iets minder dan 225 patiënten mei Artsen, microbiologen en wetenschappers in het epidemiegebied hebben in gezamenlijk overleg een behandelprotocol opgesteld 2009 In de driehoek Eindhoven, Nijmegen, s-hertogenbosch starten 16 huisartsenpraktijken samen te opereren in het Surveillance Netwerk Eerste Lijn gericht op Q-koorts (SNEL-Q) 2009 Onderzoek naar hoeveel patiënten die de huisarts consulteren met een lage luchtweginfectie Q-koorts blijken te hebben. Voorlopige conclusies zijn dat de periode in het jaar, waarin de ziekte plaatsvindt, aanwezig zijn van koorts, de leeftijd en de regio waarschijnlijk voorspellers zijn voor Q-koorts als verklaring voor de lage luchtweginfectie Augustus 2009 JBZ start de eerste Q-koorts polikliniek patiënten januari 2010 Richtlijn van JBZ gepresenteerd in Medisch Contact 12 april 2010 Canisius-Wilhemina Ziekenhuis (CWZ) start als tweede een Q-koorts polikliniek 7 mei 2010 Elkerliek Ziekenhuis in Helmond opent de derde polikliniek Mei 2010 Publicatie richtlijn in Huisarts en Wetenschap Augustus 2010 Ontwikkeling multidisciplinaire richtlijn voor behandeling door het LCI van het CIb. De patiëntenorganisatie wordt hierbij betrokken. Streven is dat de richtlijn december 2010 klaar is. 456 patiënten tot 25 augustus BAO = Bestuurlijk Ambtelijk Overleg, zij toetsen de adviezen van het Outbreak Management Team (OMT) op bestuurlijke afstemming, haalbaarheid en uitvoerbaarheid. BAO en OMT geen vaste overleggen binnen het RIVM 23

24 Verloop uitbraak Start uitbraak met piek van 25 patiënten Mei 2007 Informatievoorziening 22 juni 2007 Regelmatig verschijnen berichten in verschillende dagbladen met titels als Mysterieuze epidemie in Herpen en valt de term Herpense griep 6 juli 2007 De GGD stuurt een informatieve brief over Q-koorts naar huisartsen in en rondom Herpen 11 juli e regionale Q-koorts overleg, hierin wordt besloten tot een reactief persbeleid 17 juli 2007 Het LCI stelt VWS op de hoogte van de situatie 25 juli 2007 De GGD stuurt een brief naar de huisartsen en een kopie naar verloskundigen, huisartsenposten, cardiologen, internisten, gynaecologen, longartsen en artsen-microbioloog in de regio Hart voor Brabant met informatie en het verzoek Q-koorts patiënten te screenen op hartklepgebreken. Ook de GGD en Zuidoost-Brabant, West-Brabant, Rivierenland en Nijmegen ontvangen deze brief met het verzoek de informatie binnen hun werkgebied te verspreiden en zorgvuldig om te gaan met de pers 23 augustus De GGD stuurt een brief aan alle ketenpartners en 2007 clinici in de regio Hart voor Brabant, de eerste nieuwsbrief Q-koorts 18 september De GGD verstuurt de tweede nieuwsbrief patiënten 2007 Piek 2008 met iets meer Dan 100 patiënten 2-8 juni patiënten 2008 Piek 2009 met iets minder dan 225 patiënten mei patiënten patiënten tot 25 augustus Informatie voor burgers is te vinden op de websites van de GGD en het RIVM 12 februari 2008 De GGD verstuurt een nieuwsbrief naar alle ketenpartners, deze zijn ook verstuurd op 6 mei en 12 augustus 2008 De informatie op de websites van de GGD en het RIVM worden bijgehouden en waar nodig vernieuwd 2 april 2009 De GGD verstuurt een nieuwsbrief naar alle ketenpartners, deze zijn ook verstuurd op 19 mei, 16 juni, 3 & 7 & 21 december 2009 De informatie op de websites van de GGD en het RIVM worden bijgehouden en waar nodig vernieuwd 22 maart 2010 De publieksversie van gaat live. Tevens is een site geconstrueerd vanuit de patiëntenorganisatie Q-uestion 24

25 Verloop uitbraak Start uitbraak met piek van 25 patiënten Mei 2007 Rollenverdeling, samenwerking & kennisdeling 21 juni 2007 De GGD informeert de wethouder Volksgezondheid van de gemeente Oss (waartoe Herpen behoort) over de stand van zaken en dat de GGD de woordvoerder is naar de pers 11 juli e regionale Q-koorts overleg, hier komt naar voren dat de regie over de bestrijding bij de GGD ligt. Bij een grote toename van Q-koorts gevallen in de regio of in Nederland gaat de regie mogelijk naar het CIb. Er vinden nog twee regionale Q-koorts overleggen plaats 18 juli 2007 De RACer 1 inventariseert het aantal gevallen van Q-koorts in de regio Hart voor Brabant 26 juli 2007 De teamleider bureau Infectieziekten (GGD) informeert de directeur van de GGD die de burgemeester in Oss informeert 1 augustus 2007 EPI 2 geeft aan de GGD iedere dag een update te sturen van het bestand met ingevoerde vragenlijsten Q-koorts 8 augustus 2007 De GGD is verantwoordelijk voor de perscontacten, het informeren van de behandelaars in de regio en de afname en verwerking van de vragenlijsten. Het CIb is verantwoordelijk voor de landelijke coördinatie en de bronopsporing aan de veterinaire kant 16 augustus De GGD informeert de wethouder Volksgezondheid 2007 van Oss over de stand van zaken. Vanaf nu praat de GGD de wethouder iedere twee weken bij, tenzij anders nodig is 4 oktober 2007 Het regionaal Q-koorts overleg stopt. Een multidisciplinair overleg (MDO) wordt opgestart met het doel diagnostiek, follow-up en behandeling van Q-koorts patiënten af te stemmen 168 patiënten 2007 Piek 2008 met iets meer Dan 100 patiënten 2-8 juni 2008 Juni & juli 2008 Op initiatief van de PRVMZ 3 vinden enkele overleggen plaats tussen de huisarts van Herpen, de GGD, de PRVMZ en de Provincie. Besproken wordt hoe de Provincie behulpzaam kan zijn om tot een betere aanpak van de Q-koorts te komen. Onder andere stelt de Provincie de gegevens beschikbaar waar geitenhouderijen zich bevinden 1 RACer = Regionaal Arts Consulent vanuit het RIVM, verdere uitleg zie begrippenlijst 2 EPI = Epidemiologie en Surveillance, onderdeel van het RIVM 3 PRVMZ = Provinciale Raad voor Volksgezondheid en Maatschappelijke Zorg 25

26 Verloop uitbraak Rollenverdeling, samenwerking & kennisdeling Juni, juli & De GGD stuurt wekelijks een augustus 2008 update naar alle wethouders en ambtenaren volksgezondheid van de gemeenten in het werkgebied 1000 patiënten oktober 2008 Een overleg met de Brabantse betrokken actoren vindt plaats. Het resultaat was positief en vervolg overleggen vonden plaats op 19 februari, 11 juni en 12 november In dit overleg wordt aangedrongen op veterinaire maatregelen, een goede publieksvoorlichting en heldere communicatielijnen. VWS zegt toe te zorgen voor communicatie naar de burgers en een communicatieplan Piek 2009 met iets minder dan 225 patiënten mei mei 2009 In het BAO overleg wordt geconcludeerd dat de voorlichting aan professionals, bestuurders, beleidsmakers en publiek extra aandacht moet krijgen. De GGD en zullen hiertoe alle middelen inzetten voor 1 juni, zonder paniek te zaaien 9 juli 2009 In een ondertekende brief van de Commissaris van de Koningin Maij-Weggen en de burgemeesters van Gijzel, Rombouts en Vreeman, vragen zij aan de ministers van LNV en VWS om meer concrete maatregelen en geven zij aan dat bestuurders in Noord-Brabant de sterke behoefte voelen om door de ministeries intensiever geïnformeerd en geadviseerd te worden 11 juli 2009 Ministers van LNV en VWS bezoeken de gemeente Landerd, de gemeente met op dat moment de meeste besmettingen, waarbij ze onder andere een huisarts en Q-koorts patiënten horen. De ministers geven aan het voornemen te hebben tot intensivering van de aanpak. 24 juli 2009 Prof. Dr. R.A. Coutinho, directeur Centrum Infectieziektebestrijding bij het RIVM, bevestigt in een brief aan directeur-generaal van het ministerie van Volksgezondheid dat een verband bestaat tussen grote melkgeitenbedrijven waar Q-koorts heerst en Q-koorts patiënten in de (directe) omgeving van die bedrijven 2009 De GGD Hart voor Brabant heeft de wekelijkse update naar alle wethouders en ambtenaren volksgezondheid van de gemeenten in het werkgebied gecontinueerd Augustus 2009 De PRVMZ komt naar buiten met het essay: Een tikkende tijdbom in Noord-Brabant?. Dit is een pleidooi voor een preventief zoönosen beleid. Door de gretige aftrek, wordt een 2 e oplage gedrukt 26

Understanding and being understood begins with speaking Dutch

Understanding and being understood begins with speaking Dutch Understanding and being understood begins with speaking Dutch Begrijpen en begrepen worden begint met het spreken van de Nederlandse taal The Dutch language links us all Wat leest u in deze folder? 1.

Nadere informatie

15-07-2008 Kamervragen aan de ministers van VWS en LNV over de explosieve stijging van het aantal Q-koorts gevallen in Brabant

15-07-2008 Kamervragen aan de ministers van VWS en LNV over de explosieve stijging van het aantal Q-koorts gevallen in Brabant 15-07-2008 Kamervragen aan de ministers van VWS en LNV over de explosieve stijging van het aantal Q-koorts gevallen in Brabant Kamervragen van het lid Thieme aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn

Nadere informatie

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim

De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim De Relatie tussen Werkdruk, Pesten op het Werk, Gezondheidsklachten en Verzuim The Relationship between Work Pressure, Mobbing at Work, Health Complaints and Absenteeism Agnes van der Schuur Eerste begeleider:

Nadere informatie

Zicht op Q-koorts. Kernboodschap

Zicht op Q-koorts. Kernboodschap Zicht op Q-koorts Deze informatie is tot stand gekomen in samenwerking met het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), diverse organisaties en beroepsgroepen. 1 Kernboodschap Q-koorts kunt

Nadere informatie

1. In welk deel van de wereld ligt Nederland? 2. Wat betekent Nederland?

1. In welk deel van de wereld ligt Nederland? 2. Wat betekent Nederland? First part of the Inburgering examination - the KNS-test Of course, the questions in this exam you will hear in Dutch and you have to answer in Dutch. Solutions and English version on last page 1. In welk

Nadere informatie

Informatie over Q-koorts

Informatie over Q-koorts Informatie over Q-koorts De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor Q-koorts. De afgelopen weken ontvingen gemeenten hierover brieven van de Vereniging Nederlandse Gemeenten, het ministerie van Volksgezondheid

Nadere informatie

ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM

ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM Read Online and Download Ebook ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING (DUTCH EDITION) FROM BOHN STAFLEU VAN LOGHUM DOWNLOAD EBOOK : ANGSTSTOORNISSEN EN HYPOCHONDRIE: DIAGNOSTIEK STAFLEU

Nadere informatie

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind.

Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Pesten onder Leerlingen met Autisme Spectrum Stoornissen op de Middelbare School: de Participantrollen en het Verband met de Theory of Mind. Bullying among Students with Autism Spectrum Disorders in Secondary

Nadere informatie

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur

Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur Invloed van het aantal kinderen op de seksdrive en relatievoorkeur M. Zander MSc. Eerste begeleider: Tweede begeleider: dr. W. Waterink drs. J. Eshuis Oktober 2014 Faculteit Psychologie en Onderwijswetenschappen

Nadere informatie

De Q koorts epidemie in Nederland

De Q koorts epidemie in Nederland De Q koorts epidemie in Nederland Coxiella burnetii Wim van der Hoek, artsepidemioloog, Centrum Infectieziektebestrijding 1 Huisarts Herpen Toename Q koorts? Microbioloog Huisarts Sint Oedenrode Mei Juni

Nadere informatie

Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2

Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2 167 Appendix A: List of variables with corresponding questionnaire items (in English) used in chapter 2 Task clarity 1. I understand exactly what the task is 2. I understand exactly what is required of

Nadere informatie

S e v e n P h o t o s f o r O A S E. K r i j n d e K o n i n g

S e v e n P h o t o s f o r O A S E. K r i j n d e K o n i n g S e v e n P h o t o s f o r O A S E K r i j n d e K o n i n g Even with the most fundamental of truths, we can have big questions. And especially truths that at first sight are concrete, tangible and proven

Nadere informatie

Effecten van een op MBSR gebaseerde training van. hospicemedewerkers op burnout, compassionele vermoeidheid en

Effecten van een op MBSR gebaseerde training van. hospicemedewerkers op burnout, compassionele vermoeidheid en Effecten van een op MBSR gebaseerde training van hospicemedewerkers op burnout, compassionele vermoeidheid en compassionele tevredenheid. Een pilot Effects of a MBSR based training program of hospice caregivers

Nadere informatie

Chapter 4 Understanding Families. In this chapter, you will learn

Chapter 4 Understanding Families. In this chapter, you will learn Chapter 4 Understanding Families In this chapter, you will learn Topic 4-1 What Is a Family? In this topic, you will learn about the factors that make the family such an important unit, as well as Roles

Nadere informatie

Sectie Infectieziekten

Sectie Infectieziekten Sectie Infectieziekten 1 December 2015 U kunt helpen de HIV / AIDS epidemie te beëindigen You can help to end the HIV / AIDS epidemic Sectie Infectieziekten Weet uw HIV status Know your HIV status by 2020

Nadere informatie

Healthy people want everything, sick people want only one thing. would love to see a Hospital Teacher

Healthy people want everything, sick people want only one thing. would love to see a Hospital Teacher Healthy people want everything, sick people want only one thing. would love to see a Hospital Teacher Consultant Education Sick Pupils Educational Service Centre University Medical Centre The Netherlands

Nadere informatie

Value based healthcare door een quality improvement bril

Value based healthcare door een quality improvement bril Rotterdam, 7 december 2017 Value based healthcare door een quality improvement bril Ralph So, intensivist en medisch manager Kwaliteit, Veiligheid & Innovatie 16.35-17.00 uur Everybody in healthcare really

Nadere informatie

Kenmerk: AGZUIT/12046/ms Datum: 29 maart 2010 Behandeld door: C. Wijkmans Onderwerp: Q-koorts, stand van zaken

Kenmerk: AGZUIT/12046/ms Datum: 29 maart 2010 Behandeld door: C. Wijkmans   Onderwerp: Q-koorts, stand van zaken Aan geadresseerde Kenmerk: AGZUIT/12046/ms Datum: 29 maart 2010 Behandeld door: C. Wijkmans E-mail: infectieziekten@ggdhvb.nl Onderwerp: Q-koorts, stand van zaken Geachte collega, Via deze brief brengen

Nadere informatie

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS

COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS COGNITIEVE DISSONANTIE EN ROKERS Gezondheidsgedrag als compensatie voor de schadelijke gevolgen van roken COGNITIVE DISSONANCE AND SMOKERS Health behaviour as compensation for the harmful effects of smoking

Nadere informatie

Communication about Animal Welfare in Danish Agricultural Education

Communication about Animal Welfare in Danish Agricultural Education Communication about Animal Welfare in Danish Agricultural Education Inger Anneberg, anthropologist, post doc, Aarhus University, Department of Animal Science Jesper Lassen, sociologist, professor, University

Nadere informatie

Geslacht, Emotionele Ontrouw en Seksdrive. Gender, Emotional Infidelity and Sex Drive

Geslacht, Emotionele Ontrouw en Seksdrive. Gender, Emotional Infidelity and Sex Drive 1 Geslacht, Emotionele Ontrouw en Seksdrive Gender, Emotional Infidelity and Sex Drive Femke Boom Open Universiteit Naam student: Femke Boom Studentnummer: 850762029 Cursusnaam: Empirisch afstudeeronderzoek:

Nadere informatie

Fysieke Activiteit bij 50-plussers. The Relationship between Self-efficacy, Intrinsic Motivation and. Physical Activity among Adults Aged over 50

Fysieke Activiteit bij 50-plussers. The Relationship between Self-efficacy, Intrinsic Motivation and. Physical Activity among Adults Aged over 50 De relatie tussen eigen-effectiviteit 1 De Relatie tussen Eigen-effectiviteit, Intrinsieke Motivatie en Fysieke Activiteit bij 50-plussers The Relationship between Self-efficacy, Intrinsic Motivation and

Nadere informatie

Keuzetwijfels in de Emerging Adulthood rondom Studie- en Partnerkeuze. in Relatie tot Depressie

Keuzetwijfels in de Emerging Adulthood rondom Studie- en Partnerkeuze. in Relatie tot Depressie 1 Keuzetwijfels in de Keuzetwijfels in de Emerging Adulthood rondom Studie- en Partnerkeuze in Relatie tot Depressie Open Universiteit Nederland Masterscriptie (S58337) Naam: Ilse Meijer Datum: juli 2011

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 14 september 2010 Betreft Stand van zaken Q-koorts

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 14 september 2010 Betreft Stand van zaken Q-koorts > Retouradres Postbus 20401 2500 EK Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Prins Clauslaan 8 2595 AJ Den Haag Postbus 20401 2500 EK Den Haag www.minlnv.nl

Nadere informatie

Karen J. Rosier - Brattinga. Eerste begeleider: dr. Arjan Bos Tweede begeleider: dr. Ellin Simon

Karen J. Rosier - Brattinga. Eerste begeleider: dr. Arjan Bos Tweede begeleider: dr. Ellin Simon Zelfwaardering en Angst bij Kinderen: Zijn Globale en Contingente Zelfwaardering Aanvullende Voorspellers van Angst bovenop Extraversie, Neuroticisme en Gedragsinhibitie? Self-Esteem and Fear or Anxiety

Nadere informatie

Kamervragen aan de ministers van VWS en LNV over nieuwe gevallen van Q-koorts besmettingen bij mensen in Brabant

Kamervragen aan de ministers van VWS en LNV over nieuwe gevallen van Q-koorts besmettingen bij mensen in Brabant 08-05-2008 Kamervragen aan de ministers van VWS en LNV over nieuwe gevallen van Q-koorts besmettingen bij mensen in Brabant Vragen van het lid Thieme aan de ministers van Volksgezondheid Welzijn en Sport

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA 's-gravenhage. Geachte Voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA 's-gravenhage. Geachte Voorzitter, Directie Voedselkwaliteit en Diergezondheid De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA 's-gravenhage uw brief van uw kenmerk ons kenmerk datum 10 september 2008 08-LNV-107

Nadere informatie

Read this story in English. My personal story

Read this story in English. My personal story My personal story Netherlands 32 Female Primary Topic: SOCIETAL CONTEXT Topics: CHILDHOOD / FAMILY LIFE / RELATIONSHIPS IDENTITY Year: 1990 2010 marriage/co-habitation name/naming court/justice/legal rights

Nadere informatie

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and

Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch. en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa. Physical factors as predictors of psychological and Lichamelijke factoren als voorspeller voor psychisch en lichamelijk herstel bij anorexia nervosa Physical factors as predictors of psychological and physical recovery of anorexia nervosa Liesbeth Libbers

Nadere informatie

Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie. Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M.

Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie. Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M. Innovaties in de chronische ziekenzorg 3e voorbeeld van zorginnovatie Dr. J.J.W. (Hanneke) Molema, Prof. Dr. H.J.M. (Bert) Vrijhoef Take home messages: Voor toekomstbestendige chronische zorg zijn innovaties

Nadere informatie

Academisch schrijven Inleiding

Academisch schrijven Inleiding - In this essay/paper/thesis I shall examine/investigate/evaluate/analyze Algemene inleiding van het werkstuk In this essay/paper/thesis I shall examine/investigate/evaluate/analyze To answer this question,

Nadere informatie

MyDHL+ Van Non-Corporate naar Corporate

MyDHL+ Van Non-Corporate naar Corporate MyDHL+ Van Non-Corporate naar Corporate Van Non-Corporate naar Corporate In MyDHL+ is het mogelijk om meerdere gebruikers aan uw set-up toe te voegen. Wanneer er bijvoorbeeld meerdere collega s van dezelfde

Nadere informatie

Puzzle. Fais ft. Afrojack Niveau 3a Song 6 Lesson A Worksheet. a Lees de omschrijvingen. Zet de Engelse woorden in de puzzel.

Puzzle. Fais ft. Afrojack Niveau 3a Song 6 Lesson A Worksheet. a Lees de omschrijvingen. Zet de Engelse woorden in de puzzel. Puzzle a Lees de omschrijvingen. Zet de Engelse woorden in de puzzel. een beloning voor de winnaar iemand die piano speelt een uitvoering 4 wat je wil gaan doen; voornemens 5 niet dezelfde 6 deze heb je

Nadere informatie

Understanding the role of health literacy in self-management and health behaviors among older adults Geboers, Bas

Understanding the role of health literacy in self-management and health behaviors among older adults Geboers, Bas University of Groningen Understanding the role of health literacy in self-management and health behaviors among older adults Geboers, Bas IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version

Nadere informatie

Disclosure belofte. Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Doel van de patient staat centraal

Disclosure belofte. Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Doel van de patient staat centraal Disclosure: belofte Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen Ik zal aan de patiënt geen schade doen Ik luister en zal hem goed inlichten Disclosure: belofte Ik stel het belang

Nadere informatie

MyDHL+ ProView activeren in MyDHL+

MyDHL+ ProView activeren in MyDHL+ MyDHL+ ProView activeren in MyDHL+ ProView activeren in MyDHL+ In MyDHL+ is het mogelijk om van uw zendingen, die op uw accountnummer zijn aangemaakt, de status te zien. Daarnaast is het ook mogelijk om

Nadere informatie

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress, Emotionele Intimiteit en Affect bij Partners met een. Vaste Relatie

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress, Emotionele Intimiteit en Affect bij Partners met een. Vaste Relatie De Samenhang tussen Dagelijkse Stress, Emotionele Intimiteit en Affect bij Partners met een Vaste Relatie The Association between Daily Stress, Emotional Intimacy and Affect with Partners in a Commited

Nadere informatie

APPROACHING THE FAMILY

APPROACHING THE FAMILY 1 Journalists Workshop Organ Donation and Transplantation APPROACHING THE FAMILY COLENBIE LUC TRANSPLANTATION COORDINATION 9 October 2012 2 Everybody arriving hospital Start the fight for saving life Family

Nadere informatie

Summary 124

Summary 124 Summary Summary 124 Summary Summary Corporate social responsibility and current legislation encourage the employment of people with disabilities in inclusive organizations. However, people with disabilities

Nadere informatie

Engels op Niveau A2 Workshops Woordkennis 1

Engels op Niveau A2 Workshops Woordkennis 1 A2 Workshops Woordkennis 1 A2 Workshops Woordkennis 1 A2 Woordkennis 1 Bestuderen Hoe leer je 2000 woorden? Als je een nieuwe taal wilt spreken en schrijven, heb je vooral veel nieuwe woorden nodig. Je

Nadere informatie

Impact en disseminatie. Saskia Verhagen Franka vd Wijdeven

Impact en disseminatie. Saskia Verhagen Franka vd Wijdeven Impact en disseminatie Saskia Verhagen Franka vd Wijdeven Wie is wie? Voorstel rondje Wat hoop je te leren? Heb je iets te delen? Wat zegt de Programma Gids? WHAT DO IMPACT AND SUSTAINABILITY MEAN? Impact

Nadere informatie

Informatie voor veehouders en medewerkers van bedrijven waar Q-koorts is vastgesteld

Informatie voor veehouders en medewerkers van bedrijven waar Q-koorts is vastgesteld Informatie voor veehouders en medewerkers van bedrijven waar Q-koorts is vastgesteld Inleiding U krijgt deze informatie omdat er door het tankmelkonderzoek Q-koorts is vastgesteld op uw bedrijf of omdat

Nadere informatie

Differences in stress and stress reactivity between highly educated stay-at-home and working. mothers with spouse and young children

Differences in stress and stress reactivity between highly educated stay-at-home and working. mothers with spouse and young children 1 Differences in stress and stress reactivity between highly educated stay-at-home and working mothers with spouse and young children Verschil in stress en stressreactiviteit tussen hoogopgeleide thuisblijf-

Nadere informatie

L.Net s88sd16-n aansluitingen en programmering.

L.Net s88sd16-n aansluitingen en programmering. De L.Net s88sd16-n wordt via één van de L.Net aansluitingen aangesloten op de LocoNet aansluiting van de centrale, bij een Intellibox of Twin-Center is dat de LocoNet-T aansluiting. L.Net s88sd16-n aansluitingen

Nadere informatie

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit

Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 1 Intercultural Mediation through the Internet Hans Verrept Intercultural mediation and policy support unit 2 Structure of the presentation - What is intercultural mediation through the internet? - Why

Nadere informatie

Rapportage uitkomsten Q-koorts Herpen II onderzoek

Rapportage uitkomsten Q-koorts Herpen II onderzoek Rapportage uitkomsten Q-koorts Herpen II onderzoek 22 juni 2015 De GGD Hart voor Brabant voerde dit onderzoek uit in samenwerking met AMPHI de academische werkplaats van het Radboud universitair medisch

Nadere informatie

Informatie voor veehouders en medewerkers van bedrijven waar Q-koorts is vastgesteld

Informatie voor veehouders en medewerkers van bedrijven waar Q-koorts is vastgesteld Informatie voor veehouders en medewerkers van bedrijven waar Q-koorts is vastgesteld Inleiding U krijgt deze informatie omdat er door tankmelkonderzoek Q-koorts is vastgesteld op uw bedrijf of omdat u

Nadere informatie

Functioneren van een Kind met Autisme. M.I. Willems. Open Universiteit

Functioneren van een Kind met Autisme. M.I. Willems. Open Universiteit Onderzoek naar het Effect van de Aanwezigheid van een Hond op het Alledaags Functioneren van een Kind met Autisme M.I. Willems Open Universiteit Naam student: Marijke Willems Postcode en Woonplaats: 6691

Nadere informatie

(1) De hoofdfunctie van ons gezelschap is het aanbieden van onderwijs. (2) Ons gezelschap is er om kunsteducatie te verbeteren

(1) De hoofdfunctie van ons gezelschap is het aanbieden van onderwijs. (2) Ons gezelschap is er om kunsteducatie te verbeteren (1) De hoofdfunctie van ons gezelschap is het aanbieden van onderwijs (2) Ons gezelschap is er om kunsteducatie te verbeteren (3) Ons gezelschap helpt gemeenschappen te vormen en te binden (4) De producties

Nadere informatie

De causale Relatie tussen Intimiteit en Seksueel verlangen en de. modererende invloed van Sekse en Relatietevredenheid op deze relatie

De causale Relatie tussen Intimiteit en Seksueel verlangen en de. modererende invloed van Sekse en Relatietevredenheid op deze relatie Causale Relatie tussen intimiteit en seksueel verlangen 1 De causale Relatie tussen Intimiteit en Seksueel verlangen en de modererende invloed van Sekse en Relatietevredenheid op deze relatie The causal

Nadere informatie

Borstkanker: Stichting tegen Kanker (Dutch Edition)

Borstkanker: Stichting tegen Kanker (Dutch Edition) Borstkanker: Stichting tegen Kanker (Dutch Edition) Stichting tegen Kanker Click here if your download doesn"t start automatically Borstkanker: Stichting tegen Kanker (Dutch Edition) Stichting tegen Kanker

Nadere informatie

De grondbeginselen der Nederlandsche spelling / Regeling der spelling voor het woordenboek der Nederlandsche taal (Dutch Edition)

De grondbeginselen der Nederlandsche spelling / Regeling der spelling voor het woordenboek der Nederlandsche taal (Dutch Edition) De grondbeginselen der Nederlandsche spelling / Regeling der spelling voor het woordenboek der Nederlandsche taal (Dutch Edition) L. A. te Winkel Click here if your download doesn"t start automatically

Nadere informatie

De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen

De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen De Relatie tussen Dagelijkse Stress, Negatief Affect en de Invloed van Bewegen The Association between Daily Hassles, Negative Affect and the Influence of Physical Activity Petra van Straaten Eerste begeleider

Nadere informatie

De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit. The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility.

De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit. The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility. RELATIE ANGST EN PSYCHOLOGISCHE INFLEXIBILITEIT 1 De Relatie tussen Angst en Psychologische Inflexibiliteit The Relationship between Anxiety and Psychological Inflexibility Jos Kooy Eerste begeleider Tweede

Nadere informatie

Brabant-Zuidoost. Zicht op Q-koorts. Ronald ter Schegget. arts infectieziektebestrijding. GGD Brabant-Zuidoost

Brabant-Zuidoost. Zicht op Q-koorts. Ronald ter Schegget. arts infectieziektebestrijding. GGD Brabant-Zuidoost Zicht op Q-koorts Ronald ter Schegget arts infectieziektebestrijding GGD Brabant-Zuidoost 1 Kernboodschap Q-koorts kunt u oplopen door het inademen van de bacterie. Wees alert op de verschijnselen van

Nadere informatie

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere

Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women. Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere Psychological Determinants of Absenteeism at Work by Pregnant Women Psychologische determinanten van uitval uit het arbeidsproces door zwangere vrouwen: Onderzoek naar de relatie tussen angst, depressieve

Nadere informatie

Relatie tussen Persoonlijkheid, Opleidingsniveau, Leeftijd, Geslacht en Korte- en Lange- Termijn Seksuele Strategieën

Relatie tussen Persoonlijkheid, Opleidingsniveau, Leeftijd, Geslacht en Korte- en Lange- Termijn Seksuele Strategieën Relatie tussen Persoonlijkheid, Opleidingsniveau, Leeftijd, Geslacht en Korte- en Lange- Termijn Seksuele Strategieën The Relation between Personality, Education, Age, Sex and Short- and Long- Term Sexual

Nadere informatie

Denken en Doen Doen of Denken Het verband tussen seksueel risicovol gedrag en de impulsieve en reflectieve cognitie.

Denken en Doen Doen of Denken Het verband tussen seksueel risicovol gedrag en de impulsieve en reflectieve cognitie. 0 Denken en Doen Doen of Denken Het verband tussen seksueel risicovol gedrag en de impulsieve en reflectieve cognitie. Denken en Doen Doen of Denken Het verband tussen seksueel risicovol gedrag en de impulsieve

Nadere informatie

NETWORK CHARTER. #ResourceEfficiency

NETWORK CHARTER. #ResourceEfficiency NETWORK CHARTER 1 WHAT IS THE EREK NETWORK? EREK stands for the European Resource Efficiency Knowledge Centre, a vibrant platform to enable and reinforce businesses and especially small and medium sized

Nadere informatie

Group work to study a new subject.

Group work to study a new subject. CONTEXT SUBJECT AGE LEVEL AND COUNTRY FEATURE OF GROUP STUDENTS NUMBER MATERIALS AND TOOLS KIND OF GAME DURATION Order of operations 12 13 years 1 ste year of secundary school (technical class) Belgium

Nadere informatie

Nieuwsbrief Brabants Kennisnetwerk Zoönosen

Nieuwsbrief Brabants Kennisnetwerk Zoönosen Nieuwsbrief Brabants Kennisnetwerk Zoönosen Voor u ligt de eerste nieuwsbrief van het Brabants Kennisnetwerk Zoönosen. De nieuwsbrief verschijnt enkele keren per jaar en informeert diverse doelgroepen

Nadere informatie

University of Groningen. Stormy clouds in seventh heaven Meijer, Judith Linda

University of Groningen. Stormy clouds in seventh heaven Meijer, Judith Linda University of Groningen Stormy clouds in seventh heaven Meijer, Judith Linda IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check

Nadere informatie

Het Effect van Verschil in Sociale Invloed van Ouders en Vrienden op het Alcoholgebruik van Adolescenten.

Het Effect van Verschil in Sociale Invloed van Ouders en Vrienden op het Alcoholgebruik van Adolescenten. Het Effect van Verschil in Sociale Invloed van Ouders en Vrienden op het Alcoholgebruik van Adolescenten. The Effect of Difference in Peer and Parent Social Influences on Adolescent Alcohol Use. Nadine

Nadere informatie

Opsporen van chronische Q-koorts. Informatie voor deelnemers

Opsporen van chronische Q-koorts. Informatie voor deelnemers Opsporen van chronische Q-koorts Informatie voor deelnemers Opsporen van chronische Q-koorts Chronische Q-koorts is een ziekte waarbij mensen ernstige klachten kunnen krijgen en zelfs kunnen overlijden.

Nadere informatie

SAMPLE 11 = + 11 = + + Exploring Combinations of Ten + + = = + + = + = = + = = 11. Step Up. Step Ahead

SAMPLE 11 = + 11 = + + Exploring Combinations of Ten + + = = + + = + = = + = = 11. Step Up. Step Ahead 7.1 Exploring Combinations of Ten Look at these cubes. 2. Color some of the cubes to make three parts. Then write a matching sentence. 10 What addition sentence matches the picture? How else could you

Nadere informatie

Samenvatting. Q-koorts in Nederland

Samenvatting. Q-koorts in Nederland Samenvatting Q-koorts is een zoönose een infectieziekte die kan worden overgedragen van dieren op mensen veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii (C. burnetii). Bij mensen verloopt een infectie met

Nadere informatie

De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij. Verslaafde Patiënten met PTSS

De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij. Verslaafde Patiënten met PTSS Persoonskenmerken en ervaren lijden bij verslaving en PTSS 1 De Relatie Tussen Persoonskenmerken en Ervaren Lijden bij Verslaafde Patiënten met PTSS The Relationship between Personality Traits and Suffering

Nadere informatie

Minsterie van VWS t.a.v. de heer P.H. Huyts. Ministerie van LNV t.a.v. mevrouw A. Burger. Geachte heer Huyts, geachte mevrouw Burger,

Minsterie van VWS t.a.v. de heer P.H. Huyts. Ministerie van LNV t.a.v. mevrouw A. Burger. Geachte heer Huyts, geachte mevrouw Burger, Postbus 1 3720 BA Bilthoven A. van Leeuwenhoeklaan 9 3721 MA Bilthoven Tel (030) 274 91 11 Fax (030) 274 29 71 info@rivm.nl www.rivm.nl Minsterie van VWS t.a.v. de heer P.H. Huyts Ministerie van LNV t.a.v.

Nadere informatie

2010 Integrated reporting

2010 Integrated reporting 2010 Integrated reporting Source: Discussion Paper, IIRC, September 2011 1 20/80 2 Source: The International framework, IIRC, December 2013 3 Integrated reporting in eight questions Organizational

Nadere informatie

Academisch schrijven Inleiding

Academisch schrijven Inleiding - In dit essay/werkstuk/deze scriptie zal ik nagaan/onderzoeken/evalueren/analyseren Algemene inleiding van het werkstuk In this essay/paper/thesis I shall examine/investigate/evaluate/analyze Om deze

Nadere informatie

Vergaderen in het Engels

Vergaderen in het Engels Vergaderen in het Engels In dit artikel beschrijven we verschillende situaties die zich kunnen voordoen tijdens een business meeting. Na het doorlopen van deze zinnen zal je genoeg kennis hebben om je

Nadere informatie

Media en creativiteit. Winter jaar vier Werkcollege 7

Media en creativiteit. Winter jaar vier Werkcollege 7 Media en creativiteit Winter jaar vier Werkcollege 7 Kwartaaloverzicht winter Les 1 Les 2 Les 3 Les 4 Les 5 Les 6 Les 7 Les 8 Opbouw scriptie Keuze onderwerp Onderzoeksvraag en deelvragen Bespreken onderzoeksvragen

Nadere informatie

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch

Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Knelpunten in Zelfstandig Leren: Zelfregulerend leren, Stress en Uitstelgedrag bij HRM- Studenten van Avans Hogeschool s-hertogenbosch Bottlenecks in Independent Learning: Self-Regulated Learning, Stress

Nadere informatie

Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie. I feel nothing though in essence everything:

Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie. I feel nothing though in essence everything: Ik voel niets maar eigenlijk alles: Verbanden tussen Alexithymie, Somatisatiestoornis en Depressie I feel nothing though in essence everything: Associations between Alexithymia, Somatisation and Depression

Nadere informatie

De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking

De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking Kenmerken van ADHD en de Theory of Mind 1 De Invloed van Kenmerken van ADHD op de Theory of Mind: een Onderzoek bij Kinderen uit de Algemene Bevolking The Influence of Characteristics of ADHD on Theory

Nadere informatie

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren

INVLOED VAN CHRONISCHE PIJN OP ERVAREN SOCIALE STEUN. De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren De Invloed van Chronische Pijn en de Modererende Invloed van Geslacht op de Ervaren Sociale Steun The Effect of Chronic Pain and the Moderating Effect of Gender on Perceived Social Support Studentnummer:

Nadere informatie

It s all about the money Group work

It s all about the money Group work It s all about the money Group work Tijdsduur: 45 minuten Kernwoorden: money (geld) coin (munt), banknote (bankbiljet), currency (munteenheid) Herhalings-/uitbreidingswoorden: debate (debat), proposal

Nadere informatie

Preschool Kindergarten

Preschool Kindergarten Preschool Kindergarten Objectives Students will recognize the values of numerals 1 to 10. Students will use objects to solve addition problems with sums from 1 to 10. Materials Needed Large number cards

Nadere informatie

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek

Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Recente ontwikkelingen in de ethische normen voor medisch-wetenschappelijk onderzoek Prof dr JJM van Delden Julius Centrum, UMC Utrecht j.j.m.vandelden@umcutrecht.nl Inleiding Medisch-wetenschappelijk

Nadere informatie

The relationship between social support and loneliness and depressive symptoms in Turkish elderly: the mediating role of the ability to cope

The relationship between social support and loneliness and depressive symptoms in Turkish elderly: the mediating role of the ability to cope The relationship between social support and loneliness and depressive symptoms in Turkish elderly: the mediating role of the ability to cope Een onderzoek naar de relatie tussen sociale steun en depressieve-

Nadere informatie

Het beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14

Het beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14 QUICK GUIDE C Het beheren van mijn Tungsten Network Portal account NL 1 Manage my Tungsten Network Portal account EN 14 Version 0.9 (June 2014) Per May 2014 OB10 has changed its name to Tungsten Network

Nadere informatie

De Relatie tussen Mindfulness en Psychopathologie: de Mediërende. Rol van Globale en Contingente Zelfwaardering

De Relatie tussen Mindfulness en Psychopathologie: de Mediërende. Rol van Globale en Contingente Zelfwaardering De Relatie tussen Mindfulness en Psychopathologie: de Mediërende Rol van Globale en Contingente Zelfwaardering The relation between Mindfulness and Psychopathology: the Mediating Role of Global and Contingent

Nadere informatie

Persoonlijke informatie / Personal information

Persoonlijke informatie / Personal information LOB-cv Answers Persoonlijke informatie / Personal information Naam / Name Place of residence Woonplaats Country of residence School / School Nationaliteit / Nationality Geboortedatum / Date-of-birth Place-of-birth

Nadere informatie

AN URBAN PLAYGROUND AFSTUDEERPROJECT

AN URBAN PLAYGROUND AFSTUDEERPROJECT AN URBAN PLAYGROUND 2005 Het vraagstuk van de openbare ruimte in naoorlogse stadsuitbreidingen, in dit geval Van Eesteren s Amsterdam West, is speels benaderd door het opknippen van een traditioneel stadsplein

Nadere informatie

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering

De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering De Samenhang tussen Dagelijkse Stress en Depressieve Symptomen en de Mediërende Invloed van Controle en Zelfwaardering The Relationship between Daily Hassles and Depressive Symptoms and the Mediating Influence

Nadere informatie

Verklaring van het beweeggedrag van ouderen door determinanten van. The explanation of the physical activity of elderly by determinants of

Verklaring van het beweeggedrag van ouderen door determinanten van. The explanation of the physical activity of elderly by determinants of Verklaring van het beweeggedrag van ouderen door determinanten van het I-change Model The explanation of the physical activity of elderly by determinants of the I-change Model Hilbrand Kuit Eerste begeleider:

Nadere informatie

De Relatie tussen Voorschoolse Vorming en de Ontwikkeling van. Kinderen

De Relatie tussen Voorschoolse Vorming en de Ontwikkeling van. Kinderen Voorschoolse vorming en de ontwikkeling van kinderen 1 De Relatie tussen Voorschoolse Vorming en de Ontwikkeling van Kinderen The Relationship between Early Child Care, Preschool Education and Child Development

Nadere informatie

Determinantenonderzoek naar Factoren waarmee een Actief Stoppen-met-Roken Beleid op Cardiologieverpleegafdelingen kan worden bevorderd

Determinantenonderzoek naar Factoren waarmee een Actief Stoppen-met-Roken Beleid op Cardiologieverpleegafdelingen kan worden bevorderd Determinantenonderzoek naar Factoren waarmee een Actief Stoppen-met-Roken Beleid op Cardiologieverpleegafdelingen kan worden bevorderd Determinant Study in to Factors that Facilitate a Active Smoking-cessation

Nadere informatie

Type Dementie als Oorzaak van Seksueel Ontremd Gedrag. Aanwezigheid van het Gedrag bij Type Alzheimer?

Type Dementie als Oorzaak van Seksueel Ontremd Gedrag. Aanwezigheid van het Gedrag bij Type Alzheimer? Type Dementie als Oorzaak van Seksueel Ontremd Gedrag Aanwezigheid van het Gedrag bij Type Alzheimer? Type of Dementia as Cause of Sexual Disinhibition Presence of the Behavior in Alzheimer s Type? Carla

Nadere informatie

Travel Survey Questionnaires

Travel Survey Questionnaires Travel Survey Questionnaires Prot of Rotterdam and TU Delft, 16 June, 2009 Introduction To improve the accessibility to the Rotterdam Port and the efficiency of the public transport systems at the Rotterdam

Nadere informatie

Fidelity of a Strengths-based method for Homeless Youth

Fidelity of a Strengths-based method for Homeless Youth Fidelity of a Strengths-based method for Homeless Youth Manon krabbenborg, Sandra Boersma, Marielle Beijersbergen & Judith Wolf s.boersma@elg.umcn.nl Homeless youth in the Netherlands Latest estimate:

Nadere informatie

The training courses are only offered in Dutch.

The training courses are only offered in Dutch. Training courses NWO Academy Do you want to focus on the competencies we want to develop throughout the organisation, on what is important for your job and working in projects, or on strengthening your

Nadere informatie

Ius Commune Training Programme 2015-2016 Amsterdam Masterclass 16 June 2016

Ius Commune Training Programme 2015-2016 Amsterdam Masterclass 16 June 2016 www.iuscommune.eu Dear Ius Commune PhD researchers, You are kindly invited to attend the Ius Commune Amsterdam Masterclass for PhD researchers, which will take place on Thursday 16 June 2016. During this

Nadere informatie

Welkom. Digitale programma: #cmdag18. Dagvoorzitter Prof. dr. Arjan van Weele NEVI hoogleraar inkoopmanagement.

Welkom. Digitale programma: #cmdag18. Dagvoorzitter Prof. dr. Arjan van Weele NEVI hoogleraar inkoopmanagement. Welkom Dagvoorzitter Prof. dr. Arjan van Weele NEVI hoogleraar inkoopmanagement Digitale programma: www.contractmanagementdag.nl #cmdag18 #cmdag18 Programma 09.45 Welkom door Prof. Dr. Arjan van Weele

Nadere informatie

Infectieziektebestrijding en de rol van arboprofessionals

Infectieziektebestrijding en de rol van arboprofessionals Infectieziektebestrijding en de rol van arboprofessionals Karin Heimeriks, Arbeidshygiënist, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM 1 14 april 2011 Wat kunnen jullie verwachten? Infectieziektebestrijding

Nadere informatie

een kopie van je paspoort, een kopie van je diploma voortgezet onderwijs (hoogst genoten opleiding), twee pasfoto s, naam op de achterkant

een kopie van je paspoort, een kopie van je diploma voortgezet onderwijs (hoogst genoten opleiding), twee pasfoto s, naam op de achterkant Vragenlijst in te vullen en op te sturen voor de meeloopochtend, KABK afdeling fotografie Questionnaire to be filled in and send in before the introduction morning, KABK department of Photography Stuur

Nadere informatie

GOAL-STRIVING REASONS, PERSOONLIJKHEID EN BURN-OUT 1. Het effect van Goal-striving Reasons en Persoonlijkheid op facetten van Burn-out

GOAL-STRIVING REASONS, PERSOONLIJKHEID EN BURN-OUT 1. Het effect van Goal-striving Reasons en Persoonlijkheid op facetten van Burn-out GOAL-STRIVING REASONS, PERSOONLIJKHEID EN BURN-OUT 1 Het effect van Goal-striving Reasons en Persoonlijkheid op facetten van Burn-out The effect of Goal-striving Reasons and Personality on facets of Burn-out

Nadere informatie

University of Groningen. Quantitative CT myocardial perfusion Pelgrim, Gert

University of Groningen. Quantitative CT myocardial perfusion Pelgrim, Gert University of Groningen Quantitative CT myocardial perfusion Pelgrim, Gert IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check

Nadere informatie

Ik kom er soms tijdens de les achter dat ik mijn schoolspullen niet bij mij heb of niet compleet

Ik kom er soms tijdens de les achter dat ik mijn schoolspullen niet bij mij heb of niet compleet 1 2 3 4 MATERIAL PREPARING LESSON ATTITUDE TOWARD WORK Ik kom er vaak tijdens de les achter dat ik mijn schoolspullen niet bij mij heb Ik kom er soms tijdens de les achter dat ik mijn schoolspullen niet

Nadere informatie