Waarom overdaad schaadt en rust roest

Transcriptie

1 Lectoraat 'Sport, Voeding en Leefstijl' Waarom overdaad schaadt en rust roest Intreerede uitgesproken bij het aanvaarden van het ambt van Lector 'Sport, Voeding en Leefstijl' aan de Faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen op 19 juni 2008 door Dr. ir. Gertjan Schaafsma en Dr. Victor V.A.M. Schreurs

2 inhoud colofon Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij Postbus 6960, 6503 GL Nijmegen 1 Dr. ir. Gertjan Schaafsma gaat onder de subtitel Feiten, ficties en illusies in op ontwikkelingen in de voedingswetenschap en de betekenis daarvan voor preventie van aan voeding gerelateerde chronische ziekten. Daarnaast schetst hij het belang van voeding voor het verbeteren van sportprestaties en het belang van beweging als vast onderdeel van een gezonde leefstijl. Lectoraat Sport, Voeding en Leefstijl Bisschop Hamerhuis Verl. Groenestraat EJ Nijmegen E gertjan.schaafsma@han.nl victor.schreurs@han.nl T / F I Realisatie HAN Marketing, Communicatie en Voorlichting Vormgeving ter Haar Romeny & Ketel, grafische ontwerp en PR Fotografie Rob Gieling 2 Dr. Victor V.A.M. Schreurs gaat onder de subtitel Teamsport in de stofwisseling in op de vorming van melkzuur als noodscenario voor de energievoorziening van ons lichaam. Dit noodscenario speelt niet alleen een rol tijdens fysieke inspanning maar ook bij allerlei andere, meer aan onze gezondheid gerelateerde, omstandigheden. De werking van dit metabole vangnet kan worden vergroot door een gezonde leefstijl van voeding en beweging en wordt gepresenteerd als het 'Nijmeegs energieconcept'. Druk Drukkerij Efficiënt Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend ISBN Han University Press Nijmegen, Nederland

3 Feiten, ficties en illusies 1 Intreerede van Gertjan Schaafsma, Lector 'Sport, Voeding en Leefstijl' Mijnheer de voorzitter, dames en heren, Als inwoner van Scherpenzeel, gelegen in de Gelderse Vallei langs de bijbelbelt, ben ik eraan gewend dat predikanten aldaar hun preek op zondag traditioneel in drieën indelen. Deze traditie wilde ik vanmiddag maar overnemen. Derhalve zijn er door mij drie onderwerpen te behandelen die het Lectoraat Sport, Voeding en Leefstijl betreffen: 1. Wat is de missie? 2. Wat is het domein? 3. Wat zijn de plannen? Als een rode draad door het verhaal bespreek ik feiten, ficties en illusies. 1 De missie van het Lectoraat Sport, Voeding en Beweging Over de missie van het lectoraat kan ik kort zijn. Onze missie kan worden opgevat als een bijzonder en hoger na te streven doel: Gezondheidsbevordering in de samenleving en verbetering van sportprestaties. Daarbij worden sport en sportieve prestaties gezien als dynamische factoren, die in de maatschappij een krachtige positieve uitstraling hebben in de richting van de algemene bevolking en daardoor de volksgezondheid positief beïnvloeden. 2. Het domein van het Lectoraat Sport, Voeding en Leefstijl 2.1 Bij het lectoraat betrokken opleidingen Binnen de Hogeschool Arnhem Nijmegen bestaat een aantal opleidingen binnen de faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij, die direct te maken hebben met ons lectoraat en waaruit ook onze kenniskring is samengesteld. Deze opleidingen zijn Sport, Gezondheid en Management Fysiotherapie Voeding en Diëtetiek Academie Lichamelijke Opvoeding Daarnaast werkt het lectoraat samen met de Hogere Laboratorium Opleiding en met SENECA, het centrum binnen de HAN voor Sport en Gezondheid. Genoemde opleidingen vertegenwoordigen een gebied van onderzoek dat buitengewoon veel omvattend is en waarvan ik de grote lijnen heb weergegeven in figuur 1.

4 Gertjan Schaafsma Feiten, ficties en illusies Voeding Beweging Alcohol Roken Medicijnen Drugs Stress Fig. 1. Het gebied van onderzoek voor het Lectoraat Sport, Voeding en Leefstijl. In figuur 1 zien we welke factoren onze gezondheid en ons welzijn beïnvloeden. Behalve onze genetische constitutie, kunnen de meeste factoren die onze gezondheid beïnvloeden door onszelf zo worden gekozen dat het risico op ziekte minimaal en de kwaliteit van leven, het welzijn, optimaal is. Ik acht leefstijl dan ook de primaire verantwoordelijkheid van het individu. Echter die verantwoordelijk kan slechts volledig worden aanvaard als het individu (of diens begeleider/opvoeder) over de kennis en vaardigheid beschikt om verstandige keuzes te maken. Kennisoverdracht naar stakeholders binnen en buiten de HAN is dan ook een kernthema van het lectoraat, naast het ontwikkelen van nieuwe kennis. Dat leefstijl een belangrijke determinant van gezondheid is, blijkt ondubbelzinnig uit vele prospectieve studies. Een groot aantal van deze studies vormden voor Lestra etal (2005) de basis voor schattingen van de vermindering van sterfte bij patiënten met coronaire hartziekten en de algemene bevolking door het opvolgen van leefstijladviezen (zie tabel 1). Leefstijlen vermindering van sterfte Genen Conditie Leeftijd Geslacht aanbeveling CHZ patiënten algemene bevolking stoppen met roken 35 (%) 0 lichamelijke activiteiten matig alcohol gebruik voedingsverandering Metabole response Ziekte Gezonheid Welzijn Prestatie Uit Tabel 1 blijkt dat grote positieve gezondheidseffecten kunnen worden bereikt door stoppen met roken, verhoging van de lichamelijke activiteit, het opvolgen van voedingsadviezen en door matig gebruik van alcohol (niet meer dan 1-2 en 2-3 glazen per dag voor respectievelijk vrouwen en mannen). Het lijkt me zinvol om U met betrekking tot adviezen over voeding en beweging een globaal overzicht te geven van de stand van de huidige kennis en van de ontwikkelingen die zich de laatste paar jaar in de voedingswetenschap aftekenen. 2.2 Ontwikkelingen in de voedingswetenschap De voedingswetenschap is feitelijk een zeer jonge wetenschap. Volgens Schaafsma en Kok (2005) kunnen drie perioden in die wetenschap worden onderscheiden: (1) klassieke voedingsleer, (2) zoektocht naar optimale voeding en (3) ontwikkeling van functionele voedingsmiddelen. In de eerste periode, vanaf het begin van de vorige eeuw tot aan de jaren zestig daarvan, zijn alle tot nu toe bekende onmisbare voedingsstoffen ontdekt, is hun biochemische functie grotendeels opgehelderd en hebben we min of mee vastgesteld hoeveel van deze voedingsstoffen dagelijks gemiddeld moet worden ingenomen om gebreksziekten te voorkomen. Het is onwaarschijnlijk dat nog meer dan de tot nu toe bekende onmisbare voedingsstoffen zullen worden ontdekt. Hooguit mag worden verwacht dat het inzicht in hun biochemische betekenis wordt verscherpt en dat aanpassingen zullen plaatsvinden in hun aanbevolen hoeveelheden. In de tweede periode van de voedingswetenschap, vanaf ongeveer 1970, realiseert men zich dat voeding meer inhoudt dan het voorkómen van tekorten, omdat in de affluente westerse maatschappij zich chronische ziekten ontwikkelen, die niet direct zijn terug te voeren op voedingsdeficiënties, maar meer te maken hebben met onevenwichtig samengestelde voeding en overvoeding. Dit is de periode waarin men Richtlijnen voor goede voeding ontwikkelt, zoals in Nederland door de toenmalige Voedingsraad in 1986 en onlangs nog door de Gezondheidsraad in Deze richtlijnen vormen de basis voor de Voedingsvoorlichting door het Voedingscentrum in Den Haag en het daarbij gebruikte voorlichtingsmodel, de bekende Schijf van vijf (zie figuur 2). Tabel 1. Effect van leefstijlfactoren op sterfterisico, geschat op basis van verschillende cohortstudies, naar Lestra et al. (2005)

5 Gertjan Schaafsma Feiten, ficties en illusies Hoge prioriteit voor gezondheid Toegenomen kennis op het gebied van voeding en gezondheid Individualisering van de samenleving, afname van tijd voor voedselbereiding Veroudering van de bevolking Toegenomen koopkracht van de consument Toegenomen voedingsmiddelentechnologie Behoefte van de industrie aan voedingsmiddelen met toegevoegde waarde Discussie over duurzaamheid, milieu en dierwelzijn De eerste 7 drijvende krachten leiden tot het produceren en vermarkten van voedingsmiddelen, waaraan hoge eisen zijn gesteld ten aanzien van gezondheid, gemak en genot (3 x g). Deze ontwikkeling gaat gepaard met het gebruik van zogenaamde logo s, zoals het Ik kies bewust logo (zie figuur 3), dat kan worden toegekend aan producten die qua samenstelling voldoen aan eisen die zijn ontleend aan de Richtlijnen voor goede voeding. Fig. 2. De schijf van vijf, het voorlichtingsmodel van het Voedingscentrum De voedingsvoorlichting is erop gericht het risico op chronische ziekten, waaronder hart- en vaatziekten, diabetes type II, bepaalde vormen van kanker en osteoporose te verkleinen. Zowel in de eerste als de tweede periode van de voedingswetenschap is de focus gericht op het belang van een evenwichtig samengesteld voedselpakket. Binnen deze focus is het belang van de samenstelling van individuele voedingsmiddelen ondergeschikt aan het belang van de samenstelling van het voedselpakket als geheel en vele Wageningse voedingskundigen zijn opgeleid met het dogma dat niet gesproken kan worden van gezonde of ongezonde producten. Desondanks wordt de derde periode in voedingswetenschap vanaf ca gekenmerkt door opvallend veel aandacht voor gezondheidsaspecten van individuele voedingsmiddelen, in het bijzonder voor voedingsmiddelen met voedingsclaims of gezondheidsclaims. Deze periode van de zogenaamde functionele voedingsmiddelen komt voort uit de Aziatische cultuur, waarin traditioneel het verschil tussen medicijnen en voedingsmiddelen veel minder strikt gehanteerd wordt dan in de westerse landen. In feite kunnen functionele voedingsmiddelen worden opgevat als voedingsmiddelen die op grond van kennis over voeding en gezondheid zo zijn samengesteld dat ze een toegevoegde voedingskundige of gezondheidskundige waarde hebben. Dit concept van functionele voedingsmiddelen wordt gretig omarmd door de voedingsmiddelenindustrie, mede omdat het wordt ondersteund door een serie coherente drijvende maatschappelijke krachten die de trend van functionele voeding ondersteunen. De belangrijkste daarvan zijn: Fig. 3. Het Ik Kies Bewust logo kan worden toegekend aan voedingsmiddelen, die qua samenstelling voldoen aan bepaalde criteria. Deze criteria staan voortdurend ter discussie. Hoewel de bovengenoemde trend kan bijdragen aan betere voeding en een groter gezondheidsbewustzijn van de consument, bestaat het gevaar dat de ontwikkeling van functionele voedingsmiddelen de consument afleidt van het belang van een evenwichtig voedselpakket en dat de voeding onnodig duur wordt. Een kritische attitude van de professionele sector en van consumenten is daarom geïndiceerd. Dat de keuze om te komen tot een evenwichtig samengesteld voedselpakket wordt vergemakkelijkt door de samenstelling van bestaande producten meer in overeenstemming te brengen met moderne inzichten over voeding en gezondheid of door productinnovaties, die scoren op het gebied van gemak, genot en gezondheid, is op zich een ontwikkeling die moet worden ondersteund. Het 8 9

6 Gertjan Schaafsma Feiten, ficties en illusies maakt het immers voor de consument gemakkelijker om gezond te eten. Dat de industrie haar inspanningen om te komen tot een toegevoegde waarde op het gebied van voedingssamenstelling vertaald wil zien in een hogere prijs is niet onredelijk. Hier geldt, net als in andere sectoren, het marktmechanisme. Concurrentie zorgt wel voor aanvaardbare prijzen. Degenen die goedkoper uit willen zijn, en zich toch verantwoord willen voeden, kunnen dat nog steeds. Het vraagt wel meer kennis over voeding en gezondheid. En dat is precies waaraan het meestal ontbreekt. Meer onderwijs op het gebied van voedingsleer is een absolute noodzaak om consumenten meer bewust en kritisch te maken. Intussen doen voedingskundigen er verstandig aan om geen wetenschappelijke discussies te voeren over de hoofden van onwetende consumenten in de algemene pers, zoals laatst over de combinatie van vis en (nitraatrijke) spinazie. Uit zulke discussies leiden consumenten af dat voedingswetenschappers elkaar gesubsidieerd tegenspreken. Dat is niet alleen schadelijk voor het imago van ons vak, maar ook voor de voedingsvoorlichting. Naar mijn verwachting zal de discussie over duurzaamheid, milieu en dierwelzijn een positieve invloed kunnen hebben op het voedingsbewust zijn en de voedselkeuze van de consument. Een beweging als die van slow food, gekenmerkt door aandacht voor regionale milieu-, diervriendelijke- en duurzame voedselproductie sluit prima aan bij een meer bewuste manier van leven en eten en verdient daarom ondersteuning. 2.3 Preventie van chronische ziekten en verhoging van welzijn en prestaties In Tabel 2 en 3 is op kwalitatieve wijze weergegeven wat de invloed is van beweging en voeding op het risico van chronische ziekten en op lichaamsfuncties en welzijn. Zonder al te zeer op de details van de tabel 2 in te gaan, blijkt duidelijk het belang van beweging. Ik meen dat in de voedingswetenschap dat belang bij preventie van ziekten onderbelicht is gebleven en is gedomineerd door discussies over voedingsbestanddelen, zoals verzadigde vetzuren en cholesterol. Lichamelijke activiteit beïnvloedt vele metabole systemen in het lichaam die ook door de samenstelling van de voeding worden beïnvloed. Voorbeelden zijn de gevoeligheid voor het hormoon insuline, de lipoproteïne-stofwisseling, de botstofwisseling, de spierfunctie, de anti-oxidant status en de eetlust. Onderzoek naar interactie tussen voeding en beweging met betrekking tot risico s op ziekte staat feitelijk nog in de kinderschoenen en verdient veel meer aandacht dan tot nu toe. Preventie van chronische ziekten Beweging Voeding Obesitas cal Hart- en vaatziekten verz. vetz., Na - alcohol, vezel, DASH, β-glucan, fytosterolen, vis Diabetes type II cal, verz. vetz. Metabool syndroom cal, Na, verz. vetz., vis Osteoporose Ca, vitamine D Darmkamker Ca, vitamine D, vis + alcohol Prostaatkanker? - lycopeen, lignanen Borstkanker? + alcohol Osteoarthritis visvetz. glucosaminechondroitine sulfaat Allergie? + allergene eiwitten - probiotica Constipatie vezel Tabel 2. Effecten van leefstijl (beweging en voeding) op het risico van chronische ziekten. Kwalitatieve evaluatie op basis van World Cancer Research Fund (2007); Gezondheidsraad (2006a); Heaney and Weaver. (2005); Heaney (2006); Astrup et al. (2001), Katan et al. (2007); Schaafsma (2007b), Newmark and Heaney (2006), WHO/FAO Expert Consultation (2003); Gezondheidsraad (2006b); Gezondheidsraad (2007); Sacks et al. (2001). Beulens et al.(2007). Tabel 2 laat zien dat DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) het risico op harten vaatziekten verlaagt. Deze DASH-voeding is gekarakteriseerd door een ruim gehalte aan groente, fruit en magere of half vette varianten van zuivelproducten en een beperkt gehalte aan zout. Het is vrijwel zeker dat de ruime voorziening met calcium en kalium via deze voeding mede het gunstige effect op de bloeddruk verklaart, zoals reeds meer dan 20 jaar geleden door onze voedingsgroep bij het Nederlands Instituut voor Zuivel Onderzoek (thans NIZO food research) werd aangetoond (van Beresteijn et al., 1986 en 1990). Ook is opvallend dat visconsumptie diverse keren in de Tabel 2 in gunstige zin wordt genoemd. Intussen is ook duidelijk geworden dat vitamine D veel meer functies heeft dan louter de preventie van Engelse ziekte, zoals tot voor 1970 werd gedacht. Het actieve metaboliet van vitamine D (calcitriol) is feitelijk een hormoon dat invloed heeft op talrijke processen in het lichaam, waaronder botstofwisseling, calciumabsorptie, spier

7 Gertjan Schaafsma Feiten, ficties en illusies functie, het immuunsysteem en celproliferatie en differentiatie. Het is aannemelijk dat een adequate vitamine D status bescherming biedt tegen colonkanker. Een groot deel van de Nederlandse bevolking beschikt tijdens een groot deel van het jaar (winter en voorjaar) niet over een optimale vitamine D status. Dat geldt in het bijzonder voor allochtonen en oudere mensen. Verbetering prestatie/welzijn Beweging Voeding Weerstand ++ + Micronutr., eiwit Darmfunctie ++ + Pre- en probiotica, vezel Cognitie ++ + Cafeϊne, visvetz. Stemming ++ + Tryptofaan Verzadiging + + Eiwit, fabuless, vezel Fys. Prestatie CHO, cafeϊne, creatine, alk. zouten Huidgezondheid + + visvetz. Tabel 3. Effecten van leefstijl (beweging en voeding) op verbetering van prestaties en welzijn. Kwalitatieve evaluatie op basis van Schaafsma et al. (2003); Makkinga et al. (2003); Schaafsma (2006a, 2006b en 2007a); Van den Berg et al. (2005); Korteweg (2008). Naar wij hopen zullen verbetering van leefstijl (beweging en voeding) in de bevolking tot gevolg hebben dat morbiditeit naar hogere leeftijd verschuift en wordt gecomprimeerd, met als resultaat een toename van de kwaliteit van leven (zie Fig. 4 en omslag). Dat hoeft niet noodzakelijkerwijs gepaard te gaan met verlenging van het leven. Of deze gewenste situatie inderdaad haalbaar is, of dat het niet meer dan een illusie is, valt mijns inziens niet te zeggen. Interventiestudies van voldoende lange duur ontbreken hiervoor. Zwartkijkers menen dat een gezonde leefstijl weliswaar de levensverwachting verhoogt, maar geen invloed heeft op morbiditeit en de duur daarvan. Uitdaging: compressie van morbiditeit Gangbaar patroon Gewenst patroon Winst in kwaliteit van leven leeftijd Fig. 4. Toename van kwaliteit van leven door uitstel en compressie van morbiditeit. 2.4 Overgewicht en obesitas Uit gegevens van het CBS blijkt dat bijna 50% van de Nederlandse bevolking kampt met overgewicht en meer dan 15% zelfs met obesitas. Overgewicht en gebrek aan beweging zijn er de oorzaak van dat Nederland ca. een miljoen mensen telt met diabetes type 2, waaronder nu zelfs ook kinderen. De gezondheidsconsequenties zijn groot: hoger risico op hart- en vaatziekten, meer nierproblemen en gewrichtsklachten. Deze situatie wordt door velen gezien als het grootste voedingskundige probleem van de huidige tijd. Maar is deze visie wel juist? Is het probleem niet veel eerder het gevolg van bewegingsarmoede? Veranderingen in de samenleving (mechanisatie, computer, televisie, gebrek aan veiligheid op straat, etc) hebben geleid tot afname van lichamelijke activiteit. Dat wordt bevestigd door vergelijking van de resultaten van de voedselconsumptie-peilingen (Zo eet Nederland, 1998). Daaruit blijkt dat de inname van energie is gedaald in de periode dat het lichaamsgewicht verder is toegenomen. De obesitasproblematiek is dus primair veroorzaakt door bewegingsarmoede. De afname in energie-inname was gewoon niet groot genoeg om het gebrek aan beweging te compenseren. Dat is ook heel plausibel, zoals is weergegeven in figuur 5 en op de omslag. Deze figuur laat zien dat onder omstandigheden van een overdaad aan beschikbaar voedsel en voldoende koopkracht, de voedselinname bij geringe lichamelijke activiteit (tot 1,5 maal de ruststofwisseling) niet wordt geregeld door fysiologische prikkels van honger en verzadiging, maar door cognitieve processen, met als gevolg een veel grotere kans op een positieve energiebalans met gewichtstoename. Bij een zeer hoog energieverbruik (meer dan 5 maal de ruststofwisseling, zoals soms bij wielrenners in bergetappes, zien we het omgekeerde. Dan is het niet meer mogelijk om de energiebalans vast te houden, wat bij wielrenners kan leiden tot verlies van spiermassa en vervolgens uitval

8 Gertjan Schaafsma Feiten, ficties en illusies Energieinname in relatie tot energie verbruik Energie inname Fysiologisch proces Onvoldoende opnamecapaciteit evenwichtig samengestelde basisvoeding, die in het geval van duursporters rijk dient te zijn aan koolhydraten. Daarnaast kunnen, met name door duursporters, speciale voedingsmaatregelen worden genomen vóór, tijdens en na inspanning (Schaafsma et al., 2005). Voor inspanning dient de glycogeenvoorraad in de spieren op peil te zijn. Dit wordt bereikt door gebruik van koolhydraatrijke maaltijden gedurende twee dagen voor de inspanning (bij voorkeur koolhydraten met een lage glycaemische index) en een lichte koolhydraatrijke maaltijd (koohydraten met een hoge glycaemische index), niet later dan ca. 3 uur vóór de inspanning. Al in de jaren zestig van de vorige eeuw kwam men er achter dat de glycogeenvoorraad in de spieren bepalend is voor de prestatie in duursport. Bergström et al (1967) verrichtten een fraai experiment. Daarin lieten zij zien (Tabel 4) dat het glycogeengehalte in de spier wordt beïnvloed door de samenstelling van de voeding en dat het spier glycogeengehalte bepalend is voor het moment waarop men raakt uitgeput. Glycogeengehalte van spieren en tijd tot uitputting in relatie tot voeding Voeding Glycogeen (g/100 g muscle) Tijd tot uitputting (minutes) Energieverbruik (PAL) Fig. 5. Bij gering energieverbruik (tot 1,5 maal de ruststofwisseling) wordt de energie-inname overheerst door cognitieve processen met hogere kans (rode sterren) op een positieve energiebalans. Bij extreem hoog energieverbruik (meer dan 5 maal de ruststofwisseling) is het niet langer mogelijk voldoende energie met de voeding op te nemen. 2.5 Prestatieverbetering in sport Van oudsher worden allerlei kunstgrepen aangewend om via voedingsmaatregelen sportieve prestaties te verbeteren. De historie hierover staat bol van ficties en illusies. Legendarisch zijn de grote biefstukken ter vergroting van de spiermassa, de enorme potten met eiwitpreparaten, het gebruik van rendierenmelk of paardenmelk, aminozuurmengsels, kruidenmengsels, L-carnitine, vitaminepreparaten, megadoses zink en zelfs infusies met vetzuren. Ervaringen van sportdiëtisten zijn soms onthutsend. Veelal berusten de praktijken op geloof en niet op wetenschap. Coaches zijn zelden onderlegd in de diëtetiek van sportvoeding, maar zij onthouden zich doorgaans niet van dubieuze voedingsadviezen, zelfs niet als het gaat om kwetsbare kinderen die nog in de groeifase zijn. Daarom heeft ontmythologisering van kwakzalverij in de sport een hoge prioriteit. Het uitbannen ervan zal gezondheidsschade beperken en prestaties ten goede komen. Evenals de algemene bevolking moet sporters het gebruik worden aangeraden van een Gemengd 1,75 113,6 Atkins 0,63,9 Hoog CHO 3,31 166,5 Bergstrom et al (1967) Tabel 4. Invloed van voeding op het glycogeengehalte van spieren en op prestaties in duursport. Een voeding volgens Atkins is rijk aan eiwit en vet. Een voeding met veel koolhydraten (hoog CHO) geeft de beste resultaten. Vóór en tijdens de inspanning dient de vochtvoorziening te worden gewaarborgd. Vooral bij hogere omgevingstemperatuur kan men gemakkelijk zo veel vocht verliezen dat coördinatie en prestatie achteruitgaan. Dat gebeurt al bij een vochtverlies van ca. 1,5 liter. Vochtinname kan het beste plaatsvinden via een snel opneembare isotone- of licht hypotone drank met snelle koolhydraten (ter sparing van de glycogeenreserve). Natrium in deze dranken is noodzakelijk voor het actieve glucosetransport over de darmwand. Na inspanning kan het van belang zijn, in verband met een naderende volgende wedstrijd, de glycogeenvoorraad zo snel mogelijk te herstellen. Dat kan worden bereikt door inname van koolhydraatrijke drank, waaraan een specifiek eiwithydrolysaat is toegevoegd. Deze combinatie leidt tot maximale stimulering van de insulinesecretie en glycogeenvorming

9 Gertjan Schaafsma Feiten, ficties en illusies Wij zijn van mening dat er nog meer prestatieverbeterende voedingsmaatregelen maatregelen genomen kunnen worden. Een daarvan betreft de optimalisering van het melkzuurmetabolisme. Daarover hoort U straks meer van mijn collega, Victor Schreurs. Andere uitdagingen betreffen het beter benutten van absorptiesystemen in de darm door gedifferentieerd aanbod van specifieke koolhydraten, zodat tijdens inspanning per tijdseenheid meer koolhydraten zonder bijwerking (intolerantie, diarree) kunnen worden ingenomen en opgenomen. Ook de ontwikkeling van slimme concepten voor gemakssportvoeding op maat, die beschikbaar is op de locatie, waar de sporter presteert en op het moment dat deze voedingen nodig zijn, is een uitdaging voor het lectoraat. Dankwoord Mijnheer de voorzitter, dames en heren, Wij zijn met enthousiasme aan onze werkzaamheden begonnen. Het welkom op de HAN was hartverwarmend. Ik dank het College van Bestuur, de directie van de faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij, de directeuren van de betrokken instituten en de collega s van de kenniskring voor het in mij gestelde vertrouwen. Ik dank U allen voor uw komst naar de Aula en voor Uw aandacht voor mijn rede. 3. Wat zijn de plannen? In samenwerking met de leden van onze kenniskring (zie foto op de omslag), willen wij binnen of vanuit de HAN toepassinggericht onderzoek gaan opzetten dat zich richt op verbetering van sportprestaties. Fig. 6. Samenstelling van het Lectoraat Sport, Voeding en Leefstijl. Toepassingsgericht onderzoek zal ook plaatsvinden in de vorm van interventies met voeding en beweging bij specifieke doelgroepen. Dat onderzoek zal zijn gericht op verbetering van de kwaliteit van leven en op verlaging van het risico op ziekte. Daarnaast zullen wij doorgaan met advisering. Reeds nu beschikt ons lectoraat over twee Olympische sportdiëtisten, die vertrouwd zijn met de begeleiding van topsporters. De bestaande samenwerking met de sportkoepel NOC*NSF zullen we gaan uitbouwen. Dat geldt ook voor de samenwerking met de vakgroepen Humane Voeding en Fysiologie van Mens en Dier van de Wageningen Universiteit, zowel op het terrein van onderwijs als op dat van onderzoek. Ons ideaal is te komen tot een regionaal expertisecentrum met (inter)nationale bekendheid op het gebied van Sport, Voeding en Leefstijl, waarin de HAN, NOC*NSF en de Wageningen Universiteit een sleutelrol vervullen

10 Gertjan Schaafsma Feiten, ficties en illusies Literatuurreferenties Astrup A (2001), Healthy lifestyles in Europe: prevention of obesity and type II diabetes by diet and physical activity. Public Health Nutrition 4: Bergstrom J et al (1967), Diet, muscle glycogen and performance. Acta Physiologica Scandinavica 71: Beulens JWJ et al.(2007), Effect of moderate alcohol consumption on adipokines and insulin sensitivity in lean and overweight men: a diet intervention study. European Journal of Clinical Nutrition 2007: 1-8. Gezondheidsraad (2006a), Richtlijnen voor goede voeding Gezondheidsraad, Den Haag, publicatie nr. 2006/21. Gezondheidsraad (2006b), Richtlijnen voor de vezelconsumptie. Gezondheidsraad, Den Haag, publicatie nr. 2006/03. Gezondheidsraad (2007), Voedselallergie. Gezondheidsraad, Den Haag, publicatie nr. 2007/07. Heaney RP (2006), Barriers to optimizing vitamin D3 intake for the elderly. Journal of Nutrition 136: Heaney RP and Weaver CM (2005), Newer perspectives on calcium nutrition and bone quality. Journal of the American College of Nutrition 24: 574S-581S. Joint FAO/WHO Expert Consultation (2003). Diet, Nutrition and the prevention of chronic diseases. WHO Technical Report Series nr. 916, Geneva, Katan MB et al.(2007), European Journal of Clinical Nutrition 2007: 1-9. Korteweg N (2008), Bewegen baat het brein. NRC handelsblad, 17 februari 2008, 41. Sacks FM et al. (2001), Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DDASH-Sodium Collaborative Research Group. New England Journal of Medicine 344: Schaafsma G (2006a), Health issues of whey proteins: 1.protection of lean body mass. Current Topics in Nutraceutical Research 4: Schaafsma G (2006b), Health issues of whey proteins: 2. Weight management. Current Topics in Nutraceutical Research 4: Schaafsma G (2007a), Health issues of whey proteins: 3. Gut health promotion. Current Topics in Nutraceutical Research 5: Schaafsma G (2007b), The role of nutrition in joint health promotion. Nutrafoods 6: Schaafsma G and Kok FJ (2005), Nutritional aspects of food innovations. In: Jongen WMF and Meulenberg MTG (ed), Innovation in agri-food systems; Product quality and consumer acceptance. Wageningen Academic Publishers, Wageningen, The Netherlands, pp Schaafsma G et al. (2003), Nutrition and Performance. Sports Nutrition 2003, 4-9. Van den Berg R et al. (2005). The World of Food Ingredients 2005: Voedingscentrum (1998), Zo eet Nederland, resultaten van de voedselconsumptie-peiling Voedingscentrum, Den Haag. World Cancer Research Fund (2007), Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. expert report. Lestra JA et al. (2005), Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all cause mortality in coronary artery patients: a systematic review. Circulation 112: Makkinga J et al. (2003), The health aspects of probiotics in humans. Current Topics in Nutraceutical Research 1:

11 Teamsport in de stofwisseling 2 Intreerede van Victor Schreurs, Lector 'Sport, Voeding en Leefstijl' De energievoorziening van het lichaam - inleiding Dames en heren, in het komende halve uur wil ik onder de titel Teamsport in de stofwisseling, in gaan op verschillende aspecten van de energievoorziening van ons lichaam en in het bijzonder op de rol die melkzuur daarin speelt. In mijn optiek gaat melkzuur een rol spelen als er problemen zijn in de normale aërobe energievoorziening. Energie is op ieder moment nodig in iedere vezel van ons lichaam. Daarom is het niet denkbeeldig dat er regelmatig kleinere of grotere problemen optreden. Meestal merken we daar niet erg veel van. Bovendien is niet altijd duidelijk wat we precies zouden moeten merken. Dat komt omdat eenzelfde probleem tot sterk verschillende verschijningsvormen kan leiden. Vergelijk het met een storing in de stroomvoorziening bij U thuis, als er een stop doorslaat. Afhankelijk van welke stop er doorslaat gaat het licht uit op zolder of in de kelder, valt de TV uit of weigert de wasmachine zijn diensten. Maar als die apparaten op het moment van de storing niet in gebruik zijn merk je niet zoveel. Gaandeweg mijn verhaal wil ik proberen om verschillende aspecten van de energievoorziening meer en meer onder één noemer te brengen in een nieuw of op zijn minst vernieuwend concept; het Nijmeegs energieconcept. Dit Nijmeegs energieconcept is niet zozeer vernieuwend vanwege de elementen die erin verwerkt zijn, maar wel vanwege het feit dat het tracht te visualiseren wat er precies gebeurt onder verschillende praktische omstandigheden. Daardoor krijgt een vrij theoretisch concept toch belangrijke praktische handvaten. De rol van melkzuur Dames en Heren, zonder te willen discrimineren zullen sommige van U melkzuur vooral associëren met zure melk, yoghurt of bederf van voedsel. Anderen zullen bij melkzuur meer denken aan fysieke inspanning en zure benen van wielrenners. Ik hoop U duidelijk te maken dat beide aspecten van melkzuur meer met elkaar van doen hebben dan U zou verwachten [1,2]. Gevoelsmatig zal al wel duidelijk zijn dat de noodscenario s die ik wil bespreken zich net als andere noodscenario s kenmerken door op zijn minst twee zaken. Noodscenario s in de energievoorziening van het lichaam zijn behept met bepaalde beperkingen en pakken uiteindelijk duurder uit dan de energievoorziening onder normale omstandigheden. De prijs van de energie in ons lichaam varieert dus afhankelijk van vraag en aanbod. Helaas wordt die marktwerking nog vaak of te vaak miskend. Is a calorie a calorie? Voedingskundigen die uitgaan van een vaste energieprijs blijken niet altijd uit te komen met hun energieboekhouding. Als gevolg daarvan ontstaan er discussies rond het thema Is a calorie a calorie? [3]. Het lijkt mij erg onverstandig om aan dat fundamentele principe te gaan twijfelen. Dat betekent echter niet dat alle calorieën altijd even efficiënt worden 21

12 Victor Schreurs Teamsport in de stofwisseling benut. Net als bij auto s gebruiken verschillende typen veelal dezelfde brandstof maar daarbij kan wel een duidelijk verschil in brandstofverbruik optreden. Is er ook sprake van verschillende typen motoren, zoals benzine- en dieselmotoren, dan moet je er vooral voor zorgen dat je de juiste brandstof in de juiste tank hebt. Dames en heren, graag wil ik U laten zien dat het economische principe van vraag en aanbod ook in de energiestofwisseling een belangrijke rol speelt en dat energie zijn prijs heeft. Het besef van marktwerking in de energiestofwisseling was voor het Lectoraat Sport, Voeding en Leefstijl het uitgangspunt voor een vernieuwende manier van denken [4]. Marktwerking betekent immers dat er iets te kiezen valt. Met andere woorden ieder van ons kan de regie of misschien beter de coaching van zijn eigen stofwisseling ter hand nemen door het kiezen van een bepaalde leefstijl. Door het bewust kiezen voor een bepaalde leefstijl krijg je meer grip op je fysiek prestatievermogen en op je gezondheid. Graag wil ik beginnen om U de rode draad in mijn verhaal duidelijk te maken. Daartoe ga ik U eerst voorstellen aan mijn Oma. Doorgaan met ademhalen Mijn oma (fig. 1a), overleed in 1968 op een voor die tijd zéér respectabele leeftijd van 91 jaar. Als je haar vroeg naar het geheim van haar ouderdom antwoordde zij met de woorden Doorgaan met ademhalen. Die volkswijsheid is me altijd bijgebleven. Nooit heb ik kunnen vermoeden dat die volkwijsheid mij op latere leeftijd nog zo in zijn greep zou houden. Ik heb al helemaal nooit kunnen vermoeden dat die volkswijsheid Doorgaan met ademhalen nog eens de rode draad zou zijn van mijn intreerede bij het aanvaarden van het ambt van lector Sport, Voeding en Leefstijl aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Toch is het nu zover. De laatste jaren is mij meer en meer duidelijk geworden fig. 1a. Maria Catharina Schreurs- Stemkes ( ) dat de zuurstof die door de ademhaling wordt aangeleverd, een bijzonder belangrijke invloed heeft op de manier waarop ons lichaam omgaat of beter gezegd om kan gaan met de energie uit ons voedsel. Om het belang van de ademhaling voor ons lichaam verder te ondersteunen nog een tweede kiekje uit ons familiealbum. Ik stel U voor aan drie goed gemutste heren, Jeroen, Eric en Tom of zoals een oud-collega ze noemde de JET-set van de familie Schreurs Büchner (fig. 1b). Wat dat betreft zijn deze heren uniek. Zij zijn niet uniek in iets dat zij met ieder van ons gemeen hebben, namelijk dat zij direct na hun geboorte een tik op hun billen kregen om hun ademhaling zo snel mogelijk op gang te brengen. Hier vooraan kunt U zien wat dat Doorgaan met ademhalen hen tot nu toe heeft gebracht. Daarmee wil gezegd zijn dat ons leven zich afspeelt tussen onze eerste en onze laatste ademteug. Maar U moet zich realiseren dat er vlak vóór de eerste en vlak na de laatste ademteug ook leven is in ons lichaam. Daarmee is de zuurstof, die door de ademhaling wordt aangeleverd, onmiskenbaar een belangrijke basisspeler in fig. 1b. Eric, Tom en Jeroen Schreurs - Büchner (v.l.n.r.) onze stofwisseling. Zonder zuurstof kunnen wij als mens niet leven, maar vreemd genoeg kunnen bacteriën en in het bijzonder de anaërobe of melkzuurbacteriën dat wel. Ik hoop U duidelijk te maken hoe dat kan. Zuurstoftransport in het lichaam Het Doorgaan met ademhalen heeft vooral betrekking op de mitochondria (fig. 2). Mitochondria zijn bepaalde structuren in vrijwel iedere cel van ons lichaam [5]. Zij zijn de energiecentrales van de cel en verbruiken zuurstof. De mitochondria krijgen zuurstof aangeleverd vanuit de longen. Zuurstof wordt in het lichaam getransporteerd volgens het principe van een centraal verwarmingssysteem. Daarbij circuleert een bepaalde hoeveelheid zuurstof in het lichaam en die zuurstof wordt naar behoefte op verschillende locaties afgetapt en verbruikt. Aerobic metabolism (Mitochondrion) Peripheral blood flow Pulmonary ventilation Oxygen transport system Hemogloblin concentration Blood volume and cardiac output fig. 2. De transportketen van zuurstof in het lichaam [5] De longen zorgen voor de opname van zuurstof uit de omgeving en dragen die over aan het bloed. Omdat zuurstof niet goed oplost in het waterige bloed zijn er speciale dragers, het hemoglobine. Het hart fungeert als de circulatiepomp. Via vertakkingen in het bloedvatenstelsel 22 23

13 Victor Schreurs Teamsport in de stofwisseling worden alle weefsels bereikt en uiteindelijk iedere cel. In de cel gaat de zuurstof naar de energiecentrales, de mitochondria. Deze energiecentrales in de cel maken geen elektriciteit maar zij maken het zg. ATP en daarbij verbruiken zij zuurstof. De rol van ATP ATP (Adenosine Tri-Phosphate), heeft een ingewikkelde chemische structuur, die U maar snel moet vergeten (fig. 3). ATP wordt in de natuur gebruikt als een universele pasmunt bij de energievoorziening van vrijwel alle levensfuncties [5]. Als voorbeeld staan hier kloksgewijs aangegeven: hersenen zenuwactiviteit, spieractiviteit voor beweging, ademhaling en hartslag. Verder is energie nodig voor o.a. eiwitsynthese, verteringsprocessen, orgaan- en klierfuncties en nog heel veel andere zaken. Ook de eerder genoemde anaërobe of melkzuurbacteriën fig. 3. ATP; de universele pasmunt in de energiehuishouding [5] gebruiken voor hun levensfuncties energie in de vorm van hetzelfde ATP. Dat betekent dat ATP dus ook onder anaërobe omstandigheden beschikbaar moet kunnen zijn. ATP als universele pasmunt lijkt mooier dan het is, want ATP kun je niet eten om er vervolgens gebruik van te maken. ATP kan in het lichaam niet of nauwelijks worden getransporteerd of opgeslagen. Het op voorraad houden van ATP zou veel te veel ruimte vragen in de weefsels. ATP vertegenwoordigt t.o.v. haar grootte maar weinig energie. Vergelijk het met het uitpuilen van een portemonnaie met allemaal kleingeld. Dan is het handiger papieren geld met een hogere waarde mee te nemen en dat te wisselen als je de pasmunten nodig hebt. Zoiets speelt ook bij de energievoorziening in ons lichaam. In ons lichaam bevindt zich naar schatting tussen de gram zeg ca. 50 gram ATP. Ons lichaam heeft op dagbasis echter ca. 50 kg ATP nodig. Ja, U hoort het goed ca. 50 kg en sporters nog weel meer. Hoeveelheden in de orde van grootte van ons lichaamsgewicht. Dat kan dus onmogelijk worden opgeslagen. Een logische vraag is dan hoe ons lichaam dit probleem oplost. Het antwoord op die vraag is in principe eigenlijk redelijk simpel. Het ATP werkt als een soort chipknip. Als je de aanwezige 50 gram maal per dag gebruikt en weer opnieuw oplaadt kom je ook aan 50 kg. Omdat ATP binnen het lichaam niet of nauwelijks kan worden getransporteerd of opgeslagen moet iedere cel van ons lichaam zijn eigen ATP-chipknip opladen en gebruiken met een snelheid die past bij de behoefte van het moment. Het opladen van de ATP-chipknip gebeurt in iedere cel op dezelfde manier of beter gezegd op dezelfde twee manieren. fig. 4. Het 'Nijmeegs energieconcept'; de ATP-voorziening van het lichaam Het opladen van de ATP-chipknip De ATP-chipknip kan op twee manieren worden opgeladen (fig. 4 en omslag). Het meest gangbare proces verloopt aëroob waarbij de mitochondria zuurstof verbruiken (groene + proces). Het andere proces verloopt geheel anaëroob in het cytoplasma en daarvoor is géén zuurstof nodig (rode - proces). Deze processen zijn biochemisch bekend als respectievelijk oxidatieve fosforylering en substraatfosforylering. Beide processen leveren samen de totale hoeveelheid ATP die een cel nodig heeft (volume grijze ATP balk). De 24 25

14 Victor Schreurs Teamsport in de stofwisseling relatieve bijdrage van beide processen aan het totaal kan sterk verschillen afhankelijk van de omstandigheden. Dat idee wordt in fig. 4 gesymboliseerd door de stand van de volumeschuif. We zullen beide processen nu iets meer in detail bespreken. Aërobe ATP-vorming Normaal verbruikt het lichaam zuurstof (groene '+' proces) om ATP te vormen, wij noemen dat de aërobe ATP-vorming. Dit proces vindt plaats in de eerder genoemde mitochondria. De zuurstof wordt gebruikt voor de verbranding van een vetachtige stof (Acetyl - CoA) in dit schema gemakshalve aangeduid als vet. Deze vetachtige stof kan ook ontstaan uit koolhydraten en eiwitten, maar daarover straks meer. Bij die verbranding komt, zoals bij ieder verbrandingsproces, CO2, water en energie vrij. De CO2 en het water worden eerst aan het bloed en later aan de omgeving afgegeven. De energie die vrijkomt, wordt deels gebruikt om de ATP-chipknip op te laden en de rest komt vrij als warmte. Afhankelijk van de omstandigheden waarin het lichaam verkeert, kan die vrijkomende warmte positief of negatief uitpakken voor de temperatuurregulatie van het lichaam. Voor een schaatser op natuurijs kan die warmte plezierig zijn, voor een marathonloper is die warmte vaak een probleem. De aërobe ATP-vorming kan voor het lichaam van de mens worden beschouwd als Business as usual. Anaërobe ATP-vorming De eerder genoemde melkzuurbacterie blijkt zijn ATP-chipknip echter op een andere manier op te laden en wel zonder zuurstof (-), wij noemen dat anaërobe ATP-vorming. Voor dit proces, in het celvocht of cytoplasma, kan alléén maar glucose worden gebruikt. De naam van de bacterie suggereert al dat daarbij naast ATP (2 ATP/glucose) ook melkzuur (zwarte vlak) ontstaat. Deze mogelijkheid van anaërobe ATP-vorming bestaat ook in het lichaam van de mens (rode - proces). Het bijzondere is dat het achter elkaar of in serie schakelen van de anaërobe en aërobe vorming van ATP leidt tot de volledige verbranding van glucose. In totaal ontstaan er per glucose 36 ATP, 2 ATP in het anaërobe proces en 34 in het aërobe proces. Het anaërobe proces kan echter ook zelfstandig worden ingezet, als noodscenario, onder omstandigheden waarbij de aërobe ATP-vorming ontoereikend blijkt te zijn. Samengevat heeft het lichaam van de mens dus twee, in principe onafhankelijke processen, om de ATP-chipknip op te laden. Die onafhankelijkheid wordt nogal eens vergeten, maar is cruciaal voor het energieconcept dat wij hier presenteren (fig. 4). In aanwezigheid van zuurstof of aëroob (+) ontstaat onder verbranding van vetachtige stoffen CO2. In afwezigheid van zuurstof of anaëroob (-) ontstaat onder verbruik van glucose melkzuur en 2 ATP. Het aërobe proces speelt zich af in de mitochondria, het anaërobe proces speelt zich af in het cytoplasma van een cel. Technologisch verloopt de anaërobe vorming van ATP veel eenvoudiger dan het aërobe proces. Dit komt vooral omdat er geen zg. gaswisseling nodig is. Er is géén aanvoer van zuurstof nodig via de zuurstof transportketen, er ontstaat géén CO2 en ook géén water en er ontstaat maar betrekkelijk weinig warmte. Wel gaat het verbruik van glucose evenals de productie van melkzuur in de turbostand. De totale hoeveelheid ATP die per tijdseenheid in een cel moet worden geproduceerd wordt bepaald door de energiebehoefte van het moment (volume grijze ATP balk). De verhouding aëroob en anaëroob (stand van de volumeschuif) wordt bepaald door de omstandigheden. In termen van sport en gezondheid zijn motivatie en overmacht belangrijke omstandigheden. Ik wil de invloed van motivatie en overmacht op de ATP-voorziening graag afzonderlijk bespreken. Motivatie: aanvullen aërobe ATP Een gemotiveerde sporter, zoals Ben Jonhson (fig. 5), die een maximale inspanning wil leveren op de 100 m sprint, zou met zijn spieren het liefst zoveel mogelijk en in ieder geval méér ATP willen verbruiken dan die spieren zelf via de aërobe weg kunnen aanleveren. Het volume van de grijze ATP balk moet worden gemaximaliseerd. Hiertoe zal het ATP dat langs aërobe weg wordt gevormd (groene + proces) zo veel mogelijk worden aangevuld met ATP dat langs de anaërobe weg kan worden gevormd (rode - proces). Er is dan sprake van een soort hybridesituatie. In zo n hybridesituatie kun je je afvragen waarom een duursporter niet de snelheid kan halen van een sprinter. Ik kom daar dadelijk op terug. fig. 5. Ben Jonhson, een gemotiveerde sprinter Overmacht: vervangen aërobe ATP Het zojuist geschetste probleem van de sporter met een verschil in vraag en aanbod van ATP in de spieren kan worden uitvergroot als we de gemotiveerde sporter op zeeniveau vervangen door een bergbeklimmer die op grote hoogte strijd moet leveren met de elementen (fig. 6). De ijle lucht is een overmachtsituatie waarbij de longen het bloed niet meer volledig kunnen verzadigen met zuurstof. Daardoor circuleert er minder zuurstof in het lichaam en daarmee neemt de capaciteit van de centrale zuurstofvoorziening af. Het gevolg is dat vrijwel alle weefsels (m.u.v. de lever) op een gegeven moment minder zuurstof krijgen aangeleverd dan ze gewend zijn op zeeniveau. Hierdoor komt de aërobe ATP-voorziening (groene + proces) in het gedrang. In deze situatie van zuurstofschaarste zal de anaërobe ATP-vorming (rode - proces) de aërobe ATP-vorming moeten gaan vervangen. Op weefselniveau 26 27

15 Victor Schreurs Teamsport in de stofwisseling fig. 6. Een bergbeklimmer trotseert de overmacht van de elementen. verschuift de stand van de volumeschuif dus sterk naar links. Andere overmacht situaties In onze optiek kan er niet alleen bij zware lichamelijke inspanning of hoog in de bergen maar ook bij allerlei andere, meer aan onze gezondheid gerelateerde overmachtsituaties, een verschil optreden in vraag en aanbod van ATP. Het gaat dan niet om de motivatie die van een sporter die maximaal wil presteren in een wedstrijd maar meer om de motivatie van het lichaam als geheel om te overleven onder overmachtsituatie. Hierbij valt te denken aan situaties die letterlijk of figuurlijk adembenemend zijn (tabel 1). De oorzaken van die adembenemende situaties kunnen zich voordoen in allerlei stadia van het zuurstoftransport van de longen naar de mitochondria in de weefsels [6]. Problemen die de weefsels van de bergbeklimmer ondervinden op grote hoogte, als gevolg van ijle lucht, zijn ook te verwachten op zeeniveau bij mensen met longaandoeningen (bv. COPD-ers). Het functioneren van de longen kan daarbij verder verstoord worden door weersomstandigheden zoals een hoge luchtvochtigheid bij warm weer. Ook bij mensen met bloedarmoede, hart- en vaatziekten, tijdelijke hypopersfusie van organen tijdens of na een operatie kan de aërobe ATP-vorming op weefselniveau minder goed gaan verlopen Gezondheid gerelateerde 'overmacht' situaties Zuurstoftransport - longaandoeningen - bloedarmoede - hart- en vaatziekte - hypoperfusie organen - infecties en tumoren (herverdeling) Mitochondriële functie - ziekte - veroudering Lokale warmtestress Beschikbaarheid substraat Combinaties Tabel 1. Gezondheids gerelateerde situaties waarbij melkzuur wordt gevormd t.g.v. een verminderd zuurstofaanbod. Ook kunnen pathologische situaties, waarbij o.a. infecties of tumoren voorkomen, aanleiding geven tot een herverdeling van zuurstof over weefsels. Tumoren zelf zijn vaak slecht doorbloed maar zij hebben wel een hoge ATPbehoefte, de anaërobe ATP-vorming is dan de enige uitweg [7]. Het is ook mogelijk dat er wel voldoende zuurstof wordt aangevoerd maar dat de mitochondria, de energiecentrales van de cel waar de aërobe ATP-vorming plaatsvindt, door ziekte of veroudering minder goed functioneren [8]. Naast beperkte zuurstoftoevoer of slecht functionerende mitochondria kunnen ook de beschikbaarheid van energiesubstraten en lokale warmtestress een rol spelen [9]. In al deze gevallen kan het verschil tussen vraag en aanbod van ATP worden opgelost via het scenario waarbij meer ATP wordt gevormd via de anaërobe weg met melkzuur als afvalproduct. De oorzaken van deze overmachtsituaties zijn dus compleet verschillend maar de reactie op deze situaties is steeds hetzelfde. De vorming van anaërobe ATP gaat steeds gepaard met de vorming van melkzuur. Naar analogie van de situatie bij de melkzuurbacterie werd ook het melkzuur dat in de spier wordt gevormd lange tijd beschouwd als een nutteloos en schadelijk bijproduct van de anaërobe ATP-vorming. Immers het melkzuur is toxisch voor het lichaam. Uit een oogpunt van lijfsbehoud geeft de bacterie het gevormde melkzuur af zijn omgeving. Het gevolg daarvan is het verzuren van de melk. Lukt het de bacterie niet om het melkzuur aan de omgeving af te geven dan zal hij bezwijken onder zijn eigen verzuring ( Einde oefening ). Om precies dezelfde redenen moeten ook spieren en andere weefsels in het lichaam die melkzuur produceren het gevormde melkzuur afgeven aan hun omgeving. In die gevallen verzuurt dus niet de melk maar het bloed. Het afgeven van melkzuur aan het bloed is een uitkomst voor de spier die het produceert maar een ramp voor andere weefsels die kunnen bezwijken onder een verzuring vanuit het bloed. Melkzuur in bloed Als de vorming van ATP via de anaërobe weg in weefsels toeneemt, gaan die weefsels proberen melkzuur aan het bloed af te geven (fig. 7). Daardoor neemt de hoeveelheid melkzuur in het bloed toe en daarmee ook de verzuring. Vervolgens kunnen weefsels elkaar via het bloed gaan beperken in hun functioneren. Die verzuring kan tot ernstige problemen leiden met algemene vermoeidheid als eerste symptoom. De vorming van melkzuur bij het aanvullen of vervangen van de aërobe ATP, zoals eerder besproken, kan dus eigenlijk alleen maar uitkomst bieden als het lichaam op de een of andere manier in staat is om de melkzuurconcentratie in het bloed en daarmee een voortschrijdende verzuring van het lichaam onder controle te houden. Weefsels kunnen melkzuur wel afgeven aan het bloed maar het bloed kan melkzuur helaas niet afgeven aan de omgeving. Hoewel het de sporters misschien soms goed uit zou komen wordt het melkzuur niet substantieel via de huid, transpiratievocht, ademhaling of urine aan de omgeving afgegeven. In tegenstelling tot de bacterie ziet ons lichaam melkzuur kennelijk niet als een nutteloos bijproduct van de anaërobe ATP-vorming. De belangrijkste reden daarvoor is waarschijnlijk dat melkzuur via de aërobe weg nog een heleboel ATP kan leveren. Het lichaam laat deze energie niet verloren gaan. Uit de sport weten we dat het vermogen om stijgende melkzuurspiegels in het bloed en daarmee de dreigende verzuring van het bloed te bedwingen trainbaar is [10]. Daarbij spelen verschillende factoren een rol. In een ongetraind lichaam komt met de verzuring 28 29

16 Victor Schreurs Teamsport in de stofwisseling het Einde oefening snel in zicht. Verzuring wordt dan een probleem voor het lichaam als geheel en in dergelijke situaties is het lichaam niet langer Zuinig met energie. Influx fig. 7. Melkzuurconcentratie in het bloed, resultante van vorming en verwerking Efflux Zuinig met energie Dames en Heren, even een kort maar wel belangrijk intermezzo m.b.t. Zuinig met energie. Niet alleen in onze samenleving, maar ook in ons lichaam geldt: Zuinig met energie als een belangrijk devies. In het begin van mijn Wageningse periode, heb ik samen met mijn toenmalige collega Harry Boekholt, in een publicatie beschreven hoe onze spieren invulling geven aan dit belangrijke devies [11]. In het perspectief van vandaag zie ik Zuinig met energie niet vanuit brandstofgebruik maar vanuit het zuurstofverbruik. In het algemeen is het streven van het lichaam om de beschikbare zuurstof zo optimaal mogelijk te besteden voor het doel dat is gesteld bv. een fysieke prestatie. Het devies Zuinig met energie lijkt te zijn ingebakken in onze genen en de invloed van onze genen blijkt zeer weerbarstig. Maar dat betekent niet dat er geen scenario s zijn waarbij Zuinig met energie niet langer als het hoogste goed wordt beschouwd. Die minder zuinige scenario s worden ingeschakeld om moeilijke overmachtsituaties te overbruggen waarin het lichaam als geheel moet zien te overleven. Ook verzuring t.g.v. melkzuur lijkt daartoe te behoren. Zoals aangegeven kan verzuring worden veroorzaakt door de motivatie van de sporter om te overleven in een wedstrijd (aanvullen aërobe ATP) en door de drang van het lichaam om te overleven onder belastende overmachtsituaties (vervangen aërobe ATP). Ongeacht de oorzaak leidt verzuring van het bloed tot toxische verschijnselen met, initieel, algemene vermoeidheid als gevolg. Het lichaam moet het melkzuur dus verwerken en is, indien nodig, bereid daarin extra energie te investeren. Verwerken van melkzuur Tot nu toe zijn er twee metabole wegen bekend die melkzuur kunnen verwerken. Die twee wegen bieden een verschillende oplossing voor het probleem van de verzuring, maar beide oplossingen verbruiken zuurstof (fig. 4 en omslag). Lactaat shuttle (de energetische efficiëntie blijft maximaal) De eerste optie is de zg. Lacaat shuttle. In dit geval wordt melkzuur (= lactaat) eigenlijk gewoon verbrand in het aërobe systeem. Alleen vindt de 2e stap plaats in een andere cel dan waarin het melkzuur is gevormd [12,13,14]. Dit mechanisme wordt: Lactaat shuttle genoemd omdat het melkzuur zich beweegt van een zuurstofarme naar een zuurstofrijke cel. Dit kan zich afspelen tussen zuurstofarme en zuurstofrijke cellen binnen hetzelfde weefsel (bv. van witte naar rode vezels binnen dezelfde spier) of tussen zuurstofarme en zuurstofrijke cellen van verschillende weefsels (bv. van spier naar lever of andere weefsels). Om een lang verhaal kort te maken betekent het eigenlijk dat op lichaamsniveau glucose wordt gebruikt, alleen in verschillende cellen. Het originele glucose wordt via melkzuur volledig verbrand en verlaat het lichaam als CO2. Het vet dat normaal een rol speelt in de aërobe ATP-vorming blijft, onder deze omstandigheden, dus onaangeroerd. De efficiëntie van het zuurstofverbruik blijft echter maximaal, omdat deze efficiëntie voor vet- en koolhydraatverbranding gelijk is [4]. Dit is een prima oplossing omdat het melkzuurprobleem wordt opgelost en de maximale energetische efficiëntie niet wordt aangetast. Het betekent wel dat glucose en niet vet het belangrijkste energiesubstraat wordt. Het glucose verdringt vet als aëroob substraat [4]. Het verbranden van melkzuur in het aërobe systeem kent echter zijn grenzen omdat ook deze verbranding gekoppeld is aan de behoefte aan ATP. Immers ook in het aërobe systeem moet de ATP-chipknip eerst worden gebruikt voordat hij opnieuw kan worden opgeladen. Als er te weinig mogelijkheden zijn om het lactaat via het normale verbranding weg te werken dan zal het overige melkzuur op een andere manier moeten worden verwerkt om te voorkomen dat verzuring alsnog de kop op steekt. Het devies Zuinig met energie wordt niet langer als zaligmakend beschouwd. Cori cyclus (de energetische efficiëntie wordt lager) De tweede optie om het melkzuur weg te werken lijkt het Ei van Columbus in deze situatie. Dit proces staat bekend als Cori cyclus [4]. Wat er gebeurt, is dat melkzuur geproduceerd in de spier door de lever wordt teruggevormd (gerecycled) tot glucose dat in principe opnieuw beschikbaar is voor gebruikt door de spier. De Cori cyclus slaat dus twee vliegen in één klap. Deze cyclus combineert het wegwerken van lactaat uit het lichaam met de beschikbaarheid van glucose voor de spier. Daarbij verbruikt de lever echter 6 ATP, die wordt verkregen door verbranding van vet in de lever. In dit scenario wordt de totale hoeveelheid aëroob gevormde ATP op twee manieren gebruikt om, onder de gegeven omstandigheden, de inspanning van de spier te maximaliseren. De aëroob gevormde ATP wordt deels direct gebruikt voor spieractiviteit. Het resterende deel wordt indirect gebruikt om de inspanning via anaërobe ATP vorming te ondersteunen. Er wordt dus ook energie (lees: zuurstof) geïnvesteerd in het voorkomen van verzuring en het ter beschikking houden van glucose. Het zuurstofverbruik voor inspanning wordt dus minder efficiënt. Dit leidt niet tot problemen zolang de spier niet de trainingstoestand heeft bereikt om de beschikbare zuurstof zelf te kunnen gebruiken voor aërobe ATP-vorming

17 Victor Schreurs Teamsport in de stofwisseling fig. 8. Lance Armstrong Lance Armstrong Dames en Heren, ongeveer een half jaar geleden meldde zich naar aanleiding van het persbericht rond de instelling van het Lectoraat Sport, Voeding en Leefstijl een oud-studiegenoot Dr. Ger Bongaerts bij ons secretariaat. Niet het feit dat wij oud-studiegenoten waren, maar zijn bevlogenheid voor het melkzuurmetabolisme was de reden dat hij zich meldde. Die bevlogenheid had hij opgedaan in een heel andere wereld dan de onze, een klinische setting met patiënten met het Short Bowel Syndrom (SBS). Deze patiënten hebben door operatief ingrijpen maar een heel kort maagdarmkanaal, waarin zich vooral melkzuurbacteriën blijken te ontwikkelen. Het gevolg is dat veel van het gevormde melkzuur in het bloed wordt opgenomen. U begrijpt het al, deze ontmoeting van twee werelden was voor beiden een openbaring maar vooral ook een bevestiging van ervaringen en denkbeelden. Graag geef ik U een heel bijzonder voorbeeld dat goed past in mijn verhaal van vandaag. Niet lang geleden heeft Dr. Bongaerts een artikel gepubliceerd waarin hij het vermoeden uit dat Lance Armstrong (fig. 8) zijn fysieke capaciteiten wel eens mede te danken zou kunnen hebben aan de metabole activiteit van de tumoren in zijn lichaam [15]. Tumoren vertonen, zoals besproken, door hun beperkte doorbloeding en hoge ATPbehoefte, een hoge mate van anaërobe ATP-vorming en daarbij worden onvermijdelijk grote hoeveelheden melkzuur gevormd. Op deze wijze zou het lichaam extra getraind kunnen raken om de verzuring door melkzuur via de Cori-cyclus (melkzuur glucose) te bedwingen. Uit de discussies met Ger Bongaerts werd steeds duidelijker dat niet de vorming van melkzuur maar vooral het verwerken ervan als beperkend moet worden gezien voor de inzetbaarheid van anaërobe ATP-vorming bij problemen in de energievoorziening van het lichaam. Het idee van het geheim van Lance Armstrong sloot wel naadloos aan bij ons idee over z.g. metabole training. Metabole training Onder metabole training verstaan we het idee dat het verwerken van melkzuur ook los van fysieke activiteit kan worden getraind door een melkzuurbelasting die langs een andere weg is opgewekt. De melkzuurbelasting zou kunnen worden opgewekt door laagzuurstofcondities of door melkzuur aan het lichaam aan te bieden als onderdeel van de voeding. Deze metabole training zal, naar verwachting, een verhoogde omzetting van melkzuur naar glucose tot gevolg hebben onder verhoging van het energiemetabolisme, ook in rust [16]. De gezondheidsbevorderende aspecten van deze metabole training berusten op het feit dat het lichaam beter is toegerust om bij incidentele storingen in de energievoorziening niet overvallen te worden door verzuring. Dit kan worden beschouwd als een voorbeeld van de cross-stressor adaptation hypothesis [17]. Ook kan metabole training uitkomst bieden als anaërobe training via fysieke activiteit minder voor de hand ligt of onmogelijk is bv. gedurende revalidatie trajecten binnen de fysiotherapie. Door de verhoging van de energiestofwisseling kan metabole training tevens een bijdrage leveren aan gewichtsbeheersing en gewichtsreductie [4]. De missing link Dames en heren, al discussiërend met Ger Bongaerts kwamen wij tot de conclusie dat er iets niet klopt in het beeld dat wij hebben van het melkzuurmetabolisme, vooral als het gaat om extreme inspanning. Er is een missing link, omdat het melkzuurmetabolisme bij extreme inspanning contraproductief lijkt te worden voor de energievoorziening. Topsport en energie Het belangrijkste punt is dat het streven van een sporter om in een wedstrijd een maximale inspanning te kunnen leveren, eigenlijk haaks staat op het streven van het lichaam om de daarmee gepaard gaande verzuring te overleven (fig. 4). Een sporter die een maximale inspanning wil leveren zal proberen de maximale aërobe ATP-vorming (groene + proces) aan te vullen met ATP gevormd langs de anaërobe weg (rode - proces). Voor het wegwerken van het daarbij gevormde melkzuur is veel ATP nodig die ook langs aërobe weg moet worden gevormd. Die aërobe ATP wordt gevormd en verbruikt in de lever en wordt dus niet direct geïnvesteerd in de prestatie van de spier. Het zuurstofverbruik voor de inspanning als zodanig is dus minder efficiënt. Dit is geen probleem zolang de spier niet in staat is om de beschikbare zuurstof zelf te gebruiken voor aërobe ATP-vorming. Energetisch gezien kan de beste prestatie worden geleverd als de beschikbare zuurstof zoveel mogelijk door de spier zelf wordt gebruikt voor de vorming aërobe ATP [4]. Dat betekent dat de Cori cyclus contraproductief kan worden bij een toename van het prestatieniveau. De motivatie van de sporter kan ontaarden in een overmachtsituatie waarbij steeds minder zuurstof beschikbaar is voor de spier. In deze hybride benadering gaat bij toenemende inspanning een steeds groter deel van de beschikbare zuurstof naar de lever voor de Cori cyclus i.p.v. direct naar de spier. Topsport en voeding Een ander probleem bij topsporters is de voeding. Tot nu toe hebben wij ons alleen beziggehouden met melkzuur dat wordt gevormd t.g.v. een metabole vraag naar anaërobe ATP. Maar ook met betrekking tot de voeding van topsporters zou er een probleem kunnen zijn. Sporters met een hoog prestatieniveau proberen zoveel mogelijk koolhydraten te eten om zodoende anaërobe ATP-vorming mogelijk te maken. In die voedingssituatie is het 32 33

18 Victor Schreurs Teamsport in de stofwisseling gevaar groot dat een deel van opgenomen koolhydraten, via melkzuur, in vet wordt omgezet. Ook dat zou contraproductief zijn omdat vet géén anaërobe ATP kan leveren [18]. Poly-melkzuur Wij denken daarom dat echte toppers, zowel rondom de voeding als tijdens zware inspanning, een andere liefst anaërobe maar in ieder geval laag energetische mogelijkheid gebruiken om melkzuur aan het bloed te onttrekken op momenten dat de aanmaak van melkzuur de mogelijkheden tot oxidatie overtreft. Wij veronderstellen dat melkzuur net als glucose (glycogeen), aminozuren (eiwit) en vetzuren (vet) tijdelijk in polymere vorm kan worden opgeslagen (fig. 4). Een dergelijke laag energetische optie voor het opslaan en mobiliseren van melkzuur bij echte toppers zou de weg vrijhouden voor een hoge efficiëntie van zuurstofverbruik voor inspanning [4]. Dames en Heren, voor degenen onder U die verbaasd of verrast zijn over onze veronderstelling omtrent het opslaan van melkzuur in polymere vorm wil ik toch graag enkele geruststellende opmerkingen maken. De chemische structuur van melkzuur het zg. ß-hydroxypropionzuur is bij uitstek geschikt voor de vorming van polymeren via verestering, de zg. poly-esters (2 < n < 5000). Het zich veresteren begint al spontaan in geconcentreerde oplossingen van melkzuur. Dat geeft al aan dat er niet veel energie nodig is om deze polyesters te vormen. Om dezelfde reden zijn deze polyesters ook biologisch afbreekbaar. Bij verdunning neemt het polymeer water op waardoor de esters hydrolyseren en er weer melkzuur vrijkomt. Het vrijkomende melkzuur kan vervolgens normaal worden gemetaboliseerd. Met behulp van enzymsystemen moet het ook zeker mogelijk zijn melkzuur op te slaan en weer te mobiliseren. In de plastische chirurgie is hoogmoleculair polymelkzuur al in gebruik als bio-afbreekbaar hechtdraad. Dit materiaal lost na verloop van tijd vanzelf op. Ook in de orthopedische chirurgie worden voor tijdelijke reconstructies van botmateriaal implantaten van polymelkzuur gebruikt. Ook zijn schroeven en andere hulpmaterialen van polymelkzur in gebruik om botreconstructies te stabiliseren. Maar iets wat misschien nog het meest in de buurt komt van wat wij voor ogen hebben is het polymelkzuur dat in schoonheidsklinieken wordt gebruikt als injectable. Dat is 'n plastische hydrogel die na verloop van tijd verdwijnt. Kortom polymelkzuur als vorm om melkzuur tijdelijk op te slaan lijkt zeker niet onmogelijk maar echt duidelijk is het ook niet. Eigenlijk is er nog niet echt in die richting gezocht. De eerder genoemde Dr. Ger Bongaerts heeft echter ook onder klinische condities analyses uitgevoerd aan humaan materiaal (bloed en urine). De eerste analyses wijzen op het voorkomen van z.g. oligomelkzuur tot ongeveer 20 eenheden. Samenvatting - Het Nijmeegs energieconcept Dames en Heren, in het afgelopen halve uur heb ik geprobeerd een moeilijk verhaal duidelijk te maken. In onze beleving van de energievoorziening van het lichaam leiden er meerdere wegen naar Rome. Die verschillende wegen worden gekarakteriseerd door een gebruik van verschillende substraten (o.a. vet of glucose) gekoppeld aan een verschillende energetische efficiëntie. Die verschillende mogelijkheden ontwikkelen zich waarschijnlijk deels afhankelijk van de genetische aanleg, maar zeker ook afhankelijk van de omstandigheden (motivatie en overmachtsituaties) en de genoten voeding. Inzicht in die samenhang biedt de mogelijkheid om daar gebruik van te maken. Motivatie en overmacht hebben grote invloed op de hoeveelheid ATP die via anaërobe weg wordt geproduceerd. Het daarbij gevormde melkzuur lijkt alleen via aërobe weg te worden verwerkt. Trainen van de Cori cyclus kan via anaërobe fysieke training maar lijkt ook realiseerbaar via alternatieve wegen zoals laagzuurstofcondities of via de voeding. Echte toppers volgen mogelijk een andere weg via poly-melkzuur. Al deze zaken zijn samengevat in wat wij willen presenteren als het Nijmeegs energieconcept (fig. 4). Het Nijmeegs energieconcept zoals nu gepresenteerd geeft vooral een beeld van de rol van koolhydraten en vet in de vorming van ATP. Eiwit is vandaag niet aan bod geweest maar verdient ook zeker aandacht in dit concept. De rol van eiwit in het energiemetabolisme wordt niet altijd serieus genomen. Toch heeft eiwit als bijzondere eigenschap dat het, via glycogene en ketogene aminozuren, tegelijkertijd substraten kan leveren voor zowel de aërobe als de anaërobe ATP-vorming. Vleesetende roofdieren, zoals het jachtluipaard, laten zien dat je niet altijd koolhydraten nodig hebt om heel hard te kunnen lopen. Praktische toepassingen van het Nijmeegs energieconcept Dames en heren, het hier ontwikkelde concept is boeiend en veelbelovend en biedt vele aanknopingspunten voor praktische toepassingen. Er zijn natuurlijk, of misschien moet ik zeggen gelukkig, ook nog veel open vragen. Met veel plezier gaan we aan de slag. Voor het Lectoraat Sport, Voeding en Leefstijl is van belang dat wij, in samenwerking met de WUR, vanuit een vrij theoretisch concept doorschakelen naar praktische toepassingen. Het concept integreert, op zijn minst voor een deel, de fysiologie van voeding, prestatie en gezondheid. De kennis die in dit concept besloten ligt willen we uitdragen naar de sportwereld en naar de samenleving. Met betrekking tot de bestaande informatiekanalen is daar zeker ruimte voor verbetering. Daarnaast gaan we de genoemde innovatieve mogelijkheden nadrukkelijk benoemen en uitwerken. Belangrijk daarin is dat we het melkzuur en het melkzuurmetabolisme gaan beschouwen als biomarker voor de energievoorziening van het lichaam. Daartoe willen we technieken en procedures ontwikkelen om het systeem te monitoren via de kinetiek van melkzuur in het lichaam. Verder gaan we proberen het systeem te optimaliseren voor verschillende doelgroepen. Ook zien wij goede mogelijkheden om het melkzuurmetabolisme te benutten in relatie tot gewichtsbeheersing en gewichtsreductie. Last but not least gaan we proberen te achterhalen of de vorming van polymelkzuur een feit, een fictie of een illusie is

19 Victor Schreurs Teamsport in de stofwisseling Dankwoord Dames en Heren, aan het eind van mijn intreerede is het voor mij veel meer dan een formaliteit een dankwoord uit te spreken. Het College van Bestuur, alsmede de oude en nieuwe faculteitsdirectie ben ik erkentelijk voor het in mij gestelde vertrouwen, voor de prettige contacten nadien en natuurlijk voor de organisatie van deze dag. Directie en docenten van het Instituut voor Sport en Bewegingsstudies en van het Instituut voor Paramedische studies hebben aan de wieg gestaan van dit lectoraat. Hun gedrevenheid heeft ertoe geleid dat dit lectoraat uiteindelijk is ingericht. Jullie weten zelf beter dan wij hoeveel energie zoiets kost. Het was bijzonder fijn te merken hoe welkom we hier zijn. Geledingen en personen van Wageningen Universiteit die mijn gedeeltelijke overgang naar de HAN hebben gesteund en mogelijk gemaakt wil ik bedanken voor hun support. Beste Gertjan, als we doorgaan op de weg die we zijn ingeslagen kunnen we er iets moois van maken. De leden van de kenniskring wil ik bedanken voor hun bereidheid om samen met ons de uitdaging aan te gaan. Lieve Helen, voor het thuisfront zullen er hopelijk rustiger tijden aanbreken, maar dat weet je natuurlijk nooit zeker. Toch zijn de intenties goed. Om dat te illustreren wil ik U deelgenoot maken van mijn woonwerkverkeer. Wonen HAN-fiets Werken Intensieve zorg Dames en Heren mijn woon-werkverkeer speelt zich af tussen twee markante locaties hier in de omgeving (fig. 9). Ik heb het genoegen te mogen werken in het Bisschop Hamerhuis en te wonen op de Hazenkamp met aan de kop de St. Annamolen. Omdat die afstand minder dan 10 km is heb ik onlangs en HAN-fiets mogen aanschaffen. Dames en heren, het heeft er alle schijn van dat er in de aanloop naar dit lectoraat al heimelijke contacten zijn geweest tussen de HAN en mijn familie. Een feit is in ieder geval dat de HAN gastvrijheid heeft verleend bij de onthulling van een beeldhouwwerk in de achtertuin van de HAN op het voormalige terrein van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, halverwege beide markante locaties. Verschillende van U zijn daarbij aanwezig geweest. Het beeldhouwwerk stelt een kamerscherm voor waarbij ieder van de panelen een karakteristieke figuur uit de ziekenhuiszorg voorstelt. Degenen die op dit bordje zouden willen gaan kijken wat de naam is van dit beeldhouwwerk en wie het gemaakt heeft, die moet ik teleurstellen. Gisteren bleek het bordje verdwenen. Daarom wil ik U melden dat mijn broer Theo de beeldhouwer was en de naam Intensieve zorg. Ik hoop dat wanneer ik mijn gang maak van thuis naar het Bisschop Hamerhuis of omgekeerd dit beeldhouwwerk mij er steeds aan zal herinneren om mijn intensieve zorg op een goede wijze te verdelen tussen werk en thuis. Ik dank U voor Uw aandacht. fig. 9. Intensieve zorg Intensieve zorg 36 37