Hepatitis A-uitbraak op een zorgboerderij

De uitbraak

Op 30 mei 2017 kwam bij de GGD Limburg Noord een melding binnen van een patiënt met een hepatitis A. Het bleek te gaan om een man met een verstandelijke beperking (patiënt A, index). Hij was op 23 mei icterisch geworden (Figuur 1). Patiënt A woonde samen met andere mensen met een verstandelijke beperking. Als dagbesteding werkte hij op een zorgboerderij in Zuid-Limburg. Een groep mensen uit zijn nabije omgeving werd geïmmuniseerd: 33 medewerkers en 21 medecliënten op de zorgboerderij, 13 medebewoners en de begeleiders, vrijwilligers, schoonmaakpersoneel en het technisch personeel op de woonlocatie. Vanwege het landelijk tekort aan hepatitis A-vaccin ten tijde van de melding werd besloten om ook contactpersonen jonger dan 40 jaar passieve immunisatie met gammaglobulines aan te bieden. (1, 2)  GGD Limburg Noord bepaalde het schoonmaak- en desinfectiebeleid in overleg met de medische dienst van de woonlocatie. GGD Zuid-Limburg werd op de hoogte gesteld, vanwege de locatie van de zorgboerderij en omdat de medewerkers en medecliënten van patiënt A verspreid over Limburg woonden.

ms 1813 figuur 1 500 px.jpg

Figuur 1 Tijdspad van de uitbraak. De letters in de figuur verwijzen naar de betreffende patiënt in de tekst. Bovenste tijdsbalk verwijst naar de eerste ziektedag per patiënt; de onderste tijdsbalk naar het tijdstip van de vaccinatie per patiënt. Door het verloop van de uitbraak met de uiteindelijke sterke verdenking dat de bron op de zorgboerderij lag, is op een later tijdstip de eerste vaccinatie-actie (A, week 22) geëvalueerd en besloten die uit te breiden naar een groep medewerkers van de ‘buitenploeg’ van de zorgboerderij (vaccinatie-actie A, week 26).

Op 10 juni, 2 weken na de eerste melding, kreeg de GGD Zuid Limburg een melding van acute hepatitis A bij een cliënt (patiënt B) die ook werkzaam was op de zorgboerderij waar patiënt A werkte. Ook hij woonde samen met andere mensen met een verstandelijke beperking. Patiënt B was een week eerder, op 2 juni, geïmmuniseerd met gammaglobulines. Diezelfde dag waren door de medische dienst van zijn woonlocatie ook zijn medebewoners (n=16) en het verzorgend personeel geïmmuniseerd met gammaglobulines.

Nadat bijna 2 weken later, op 20 juni, opnieuw een acute hepatitis A bij een cliënt van wederom dezelfde zorgboerderij (patiënt C) was gemeld bij de GGD Zuid Limburg, werd besloten een afstemmingsoverleg te houden tussen de 2 betrokken GGD’en en de instelling voor gehandicaptenzorg waartoe de woonlocaties van de patiënten behoorden. Ook patiënt C had op 2 juni gammaglobulines toegediend gekregen. Na de melding van patiënt C werden door de GGD Zuid Limburg 22 medebewoners en 23 medewerkers van de woonlocatie geïmmuniseerd met hepatitis A-vaccin of gammaglobulines. Andere medewerkers die niet aanwezig waren, werden later via het reizigersvaccinatiebureau geïmmuniseerd.

Op 23 juni volgde nog een vierde melding, ditmaal van een medewerker (patiënt D) van de zorgboerderij. Ook hij had tijdens de eerste vaccinatieactie op de zorgboerderij gammaglobulines gekregen. Zijn (gezins)contacten werden conform de richtlijn van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het RIVM geïmmuniseerd.

Verloop

Bij alle patiënten was er een duidelijk klinisch beeld (icterus) passend bij acute hepatitis A. Conform de LCI-richtlijn is overwogen om patiënten met mogelijk asymptomatische hepatitis A op te sporen met PCR. (3) Toch is besloten om niet aan dergelijke actieve case-finding te doen: gezien de leeftijd van de betrokkenen was het aannemelijk dat nieuwe besmettingen met hepatitis A-virus (HAV) symptomatisch zouden verlopen.

De betrokken instelling werd geadviseerd om voor een periode van tweemaal de maximale incubatietijd (in totaal 14 weken) na de melding van patiënt D, alert te zijn op nieuwe besmettingen onder personeel of bewoners. Er zijn uiteindelijk geen nieuwe patiënten meer gemeld die gerelateerd waren aan de zorgboerderij of een woonlocatie van de instelling.

Patiënten B, C en D waren op 2 juni geïmmuniseerd met gammaglobuline, binnen 2 weken na de eerste ziektedag van patiënt A. De te verwachten beschermingsgraad van gammaglobuline als post-expositieprofylaxe is 80-90% wanneer die binnen 2 weken na blootstelling is gegeven. (4)  Het feit dat de vaccinatie-actie tijdig is gestart met de korte tijdsperiode tussen de eerste ziektedagen van de patiënten B-D, maakt het waarschijnlijk dat alle patiënten aan dezelfde besmettingsbron waren blootgesteld. Vanwege de sterke verdenking dat de bron op de zorgboerderij lag, is op een later tijdstip de eerste vaccinatie-actie geëvalueerd en besloten die uit te breiden naar een groep medewerkers van de buitenploeg van de zorgboerderij.

Tegelijk met deze uitbraak was er ook een landelijke verheffing van hepatitis A onder mannen die seks hebben met mannen (MSM). (1) Een van de HAV-stammen die gevonden werden bij deze uitbraken was 1A Europride/Taiwan (RIVM-HAV16–069); de stam wordt ook gevonden in niet-MSM.(5)  De stam werd ook gevonden bij alle patiënten in de uitbraak op de zorgboerderij. Verder was er een landelijk hepatitis A-uitbraak die gerelateerd was aan voedsel. (1) Bij alle patiënten zijn daarom ook de Osiris-vragenlijst en de voedselconsumptievragenlijst afgenomen. Er waren (anamnestisch) bij deze uitbraak geen aanwijzingen voor seksuele transmissie. Het is helaas niet gelukt om de bron van de uitbraak te achterhalen.

Conclusie

Deze uitbraak toont aan dat een hepatitis A-uitbraak op een speciale locatie waar mensen met een verstandelijke beperking werken, de potentie heeft om zeer groot te worden. Gelukkig is dat binnen deze casus niet gebeurd, al werden er wel meer dan 100 mensen geïmmuniseerd. De beperkte beschikbaarheid van hepatitis A-vaccin heeft geen rol gespeeld in het verloop van deze uitbraak. Vanuit het RIVM waren de GGD’en geadviseerd om tijdens deze vaccinschaarste voldoende vaccin voorradig te hebben voor onder andere gezinscontacten van patiënten. Het aantal vaccinaties dat tijdens deze uitbraak nodig was, was echter beduidend meer dan in voorraad was. Vanwege de schaarste werd daarom in eerste instantie gekozen voor passieve immunisatie als postexpositieprofylaxe. Passieve immunisatie levert een snelle, adequate bescherming tegen hepatitis A op. (3) Later in de uitbraak heeft het reizigersvaccinatiebureau Ease Travel & Health Clinic bijgedragen aan de levering van vaccin aan de GGD Zuid Limburg.

Een discussiepunt is of we als GGD’en niet pro-actiever aan case-finding en brondetectie hadden moeten doen. Diagnostiek bij patiënten met asymptomatische klachten met behulp van PCR was kostbaar geweest en een grote logistieke operatie. Serologische diagnostiek inzetten had als nadeel dat besmettingen in een vroeg stadium mogelijk gemist zouden worden. Ook had diagnostiek ons niet geholpen in onderscheid tussen besmettingsbron en contacten. Bij verdere verspreiding was inzet van diagnostiek het heroverwegen waard geweest.

In het begin verliep de onderlinge afstemming tussen beide GGD’en niet gemakkelijk: belangrijke details kwamen soms pas later in beeld. Inzage in elkaars notities was niet mogelijk, ondanks gebruik van dezelfde software (HPZone). Het bestrijden van deze uitbraak was makkelijker verlopen wanneer het bijvoorbeeld mogelijk was geweest real-time dossiers te delen toen hier aanleiding toe was. Het is belangrijk om bij een regio-overschrijdend probleem direct afspraken te maken over coördinatie en inhoudelijke afstemming. De lijnen van communicatie, vooral met externe partijen zoals het LCI en de instelling(en), moeten onderling besproken worden. Het overleg met alle partijen tijdens deze uitbraak hebben wij als een prettige manier van afstemming ervaren. Een aanbeveling die hieruit voortkomt, is om bij het oefenen van een grootschalige uitbraak ook het oefenen met naburige GGD’en niet te schuwen.

Met dank aan de betrokken medewerkers van de GGD Limburg Noord en GGD Zuid Limburg, Ease Travel & Health Clinic.

Auteurs

A. Verhaegh-Haasnoot1, M. Bongartz2, C.D.J. den Heijer1

1. Afdeling Seksuele Gezondheid, Infectieziekten en Milieu, GGD Zuid Limburg, Heerlen
2. Afdeling Infectieziektebestrijding, GGD Limburg-Noord, Venlo 

Correspondentie

amanja.verhaegh@ggdzl.nl 

Literatuur

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis A outbreak in the EU/EEA mostly affecting men who have sex with men – third update, 28 June 2017. Stockholm: ECDC; 2017.
2. Bantjes S, Meiberg A, Sonder G, Petrignani M, Isken L, Ruijs H, et al. Inf@ct: Hepatitis A- en hepatitis B-vaccins beide beperkt beschikbaar 26-4-17 ed. Bilthoven: RIVM; 2017.
3. LCI-richtlijn Hepatitis A. Laatste revisie juli 2013 ed: RIVM.
4. Winokur PL, Stapleton JT. Immunoglobulin prophylaxis for hepatitis A. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 1992;14(2):580-6.
5. Communicable disease threats report: Week 1, 31 December 2017-6 January 2018. Stockholm, Sweden: European Centre for Disease Prevention and Control 2018 06-01-2018.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 4, april 2018