Humane leptospirose via een puppy

puppy's

Een dierenarts krijgt leptospirose (ziekte van Weil) na contact met een zieke pup van een hondenfokker. Met inspanning en geluk wordt een zeer waarschijnlijke match vastgesteld. Het gaat om het Leptospira interrogans s.s.  Wat is in zo’n situatie het volksgezondheidsrisico? Het is belangrijk dat zowel artsen als dierenartsen de risico’s van zoönosen onderkennen. Hygiënemaatregelen en preventie, door het vaccineren van honden, kunnen het risico op overdracht beperken. One-health-projecten of projecten over zoönosen&huisdieren kunnen hieraan bijdragen.

De casus

In augustus 2016 werd een van de dierenartsen van een dierenkliniek in het ziekenhuis opgenomen met een leptospirose. Op basis van de meldingsplicht pakte GGD IJsselland de bronopsporing op. Een week eerder was de dierenarts bij een hondenfokker geweest om een icterische teckelpup van 8 weken oud, uit een nest van 6, te onderzoeken. De pup (A) overleed 2 uur later. Een dag nadat de dierenarts ziek was geworden kwam de eigenaar met de andere 5 pups uit het nest, naar een collega van de zieke dierenarts voor de tweede vaccinatieserie tegen parvovirus en (de eerste vaccinatie) tegen leptospirose. Eén pup (B) was te ziek om te vaccineren en 2 dagen later kwam de eigenaar terug met deze pup B die inmiddels icterisch was geworden. Uit bloedonderzoek bleek een verstoorde lever- en nierfunctie met een leukocytose. De pup B werd geëuthanaseerd. Dit was 10 dagen na de dood van de eerste pup A. Het ziektebeeld paste mogelijk bij leptospirose, maar bij een pup wordt daar niet zo snel aan gedacht.  Het  brononderzoek bij de dierenarts leverde geen andere risicovolle activiteiten op. Hij was niet in het buitenland geweest. Zijn eigen (gevaccineerde) honden zwemmen wel regelmatig in natuurwater maar waren niet recent ziek geweest.De vraag is of de puppy’s inderdaad leptospirose hadden en de dierenarts de besmetting opgelopen kan hebben via pup A. Daartoe moet worden aangetoond dat beiden door hetzelfde leptospiratype ziek zijn geworden.

Kan een hond de bron zijn van humane leptospirose?

Leptospirose wordt veroorzaakt door leptospiren, die in de nieren van hun natuurlijke gastheren leven en worden uitgescheiden met de urine. In principe kan bijna elk zoogdier een infectiebron of reservoir vormen, maar het zijn vooral knaagdieren en insecteneters die leptospiren bij zich dragen.  De meningen onder professionals over honden als bron van besmetting, zijn verdeeld. Bewijs hiervoor wordt zelden geleverd. Het was dan ook een uitdaging voor de GGD om het leptospiratype in pup B vast te stellen.

Diagnostiek

Naast de beschikbare serologie, PCR-test (polymerase chain reaction) en het kweekonderzoek bij de dierenarts (op stolbloed en EDTA-volbloed) in het laboratorium, bewaarde  de dierenkliniek nog bloedmonsters van pup B. Deze bloedmonsters werden naar het Nationaal Referentielaboratorium voor Leptospirosen/Academisch Medisch Centrum Amsterdam  in het AMC (NRL) gestuurd voor verder onderzoek. Er werd geen obductie gedaan op de puppy’s.

In het NRL werd het bloed van de dierenarts en van pup B onderzocht.  Op de zesde ziektedag van de dierenarts was de PCR positief voor leptospiren en uit het serumonderzoek op ziektedag 19 leek een serovar uit serogroep Icterohaemorrhagiae de meest waarschijnlijke verwekker. De uitslag van het kweekonderzoek was negatief.

Pup B had ook een positieve PCR voor leptospiren. De smeltcurves van beide PCR-producten gaven leptospiren species  interrogans aan. De serovars uit serogroep Icterohaemorrhagiae die in Nederland voorkomen behoren tot L. interrogans. Verdere typering met MLST (Multilocus sequence typing) liet zien dat ook pup B geïnfecteerd was met een serovar uit serogroep Icterohaemorrhagiae.

Op basis van de PCR, MLST en serologieresultaten bleek dat zowel de dierenarts als pup B besmet waren met een serovar uit de serogroep Icterohaemorrhagiae met als species  interrogans s.s. Het was  zeer waarschijnlijk dat de dierenarts de leptospirosebesmetting van pup A had opgelopen.

Bron- en contactopsporing

In overleg met de GGD ging de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) langs bij de eigenaar/hondenfokker die op een boerderij woonde. De pups A en B kwamen uit een nest van 6 teckelpups. De moederhond was het laatste jaar niet gevaccineerd tegen leptospirose. Zij heeft geen maternale antistoffen via de melk aan haar pups kunnen doorgeven. De teckels en poezen op de boerderij vingen regelmatig ratten die ze de schuur mee in namen. Het nest met de pups was in een schuur en daar kwamen ook ratten. Pas op de leeftijd van 9 weken krijgen de pups hun eerste leptospirosevaccinatie. De NVWA besprak hygiënemaatregelen en manieren om ratten uit de schuur te houden.

Twee andere pups uit het nest waren ondertussen naar nieuwe eigenaren gegaan die wel gewaarschuwd werden voor leptospirose. Een van deze pups kwam in een gezin in de omgeving, werd matig ziek en werd in de  dierenkliniek uit deze casus direct behandeld voor leptospirose. In het gezin waren ook kinderen die dus een risico hadden gelopen op leptospirose. De andere pup verhuisde naar een ander deel van het land en werd daar  preventief door een dierenarts behandeld.

Aanbevelingen/overwegingen

voor de GGD

  • Maak een inschatting van de hoogte van het risico voor de volksgezondheid en bepaal aan de hand daarvan in hoeverre het zinvol is om besmetting van dier naar mens te bewijzen. In deze casus heeft meegewogen dat er een hondenfokkerij bij betrokken was. Echter, ook in geval van een klein risico voor de volksgezondheid, is het soms goed om vervolgonderzoek te doen,  ook om de eigen kennis te voeden. Ondanks de extra inzet die dit vergt, zien wij dit ook als een van de taken van een GGD.
  • Het is over het algemeen niet altijd makkelijk om van patiënten die inmiddels beter zijn, instemming te krijgen om opnieuw een monster af te nemen voor vervolgonderzoek. Dit vergt  soms overredingskracht van de GGD. Van een patiënt met leptospirose is gedurende de eerste 10 ziektedagen EDTA-bloed en heparinebloed nodig voor PCR en kweekonderzoek en stolbloed voor |(bij voorkeur 2-punt) serologie. Pas 1 tot 2 weken na de eerste ziektedag zijn de titers hoog genoeg om een stijging aan te tonen.
  • Bij honden die vermoedelijk leptospirose hebben wordt meestal geen specifieke diagnostiek ingezet en worden er zeker geen bloedmonsters bewaard. De GGD zal zich dan ook actief moeten inzetten om, in gevallen zoals deze casus, tot een match te komen tussen mens en dier. Door de incubatietijd van maximaal 30 dagen is het achteraf inzetten van bloedonderzoek bij een mogelijk bron nu nog zeer beperkt mogelijk.
  • Bepaal de rol van de NVWA in een casus als deze: toezichthouder dierwelzijn of adviseur voor dierwelzijn en volksgezondheid? Welke rol kan de GGD hierbij spelen?
  • Leptospirose bij huisdieren is niet meldingsplichtig. Bij wie ligt de rol om diagnostiek te organiseren voor brononderzoek aan de veterinaire kant? En hoe is de financiering en diagnostiek geregeld? Omdat leptospirose een risico voor de volksgezondheid kan betekenen, kan de GGD de regie nemen in het beantwoorden van deze vragen. Het gebruik van het budget van de openbare gezondheidszorg (OGZ) van de GGD zal per casus beoordeeld moeten worden. In deze casus heeft het NRL op verzoek van/in opdracht van de GGD diagnostiek verricht ten behoeve van brononderzoek.

voor de dierenarts

  • Vaccineren van een moederhond tegen leptospirose wordt sterk geadviseerd.
  • Bij een zieke pup wordt niet snel aan leptospirose gedacht. Wel bij jachthonden en oudere honden. Iedere hond die met buitenwater in contact komt, loopt echter een risico. Dit kan door zwemmen en spelen in modderplassen, maar mogelijk ook door drinken uit waterplassen.
  • De dierenarts heeft een vertrouwensrelatie met degene die met zijn huisdier langskomt. Dit kan van invloed zijn als er diergegevens worden opgevraagd in een situatie waarbij een risico is ontstaan voor de  volksgezondheid
  • In hoeverre krijgen hondeneigenaren informatie van de dierenarts over de risico’s van leptospirose? Jaarlijkse vaccinatie (na een dubbele initiële vaccinatie) in het voorjaar beschermt de hond en indirect de eigenaar tegen leptospirose. 10% van de humane besmettingen verloopt zeer ernstig en 3% van deze patiënten overlijdt. De ernst van zoönosen bij huisdieren zou vaker onderwerp moeten zijn van bijscholingsprojecten voor dierenartsen en One-health-projecten.
  • Is iedere medewerker in een dierenkliniek zich bewust van het risico dat hij zelf loopt om besmet te worden? En in hoeverre hij een rol kan spelen bij het besmetten van andere dieren? Weten medewerkers hoe belangrijk en wat de juiste hygiënemaatregelen zijn?
  • Leptospirose kan bij alle honden voorkomen, ook bij pups.
  • Hondeneigenaren en medewerkers van een dierenkliniek lopen risico op leptospirose als ze niet de juiste hygiëne betrachten.
  • Samenwerking tussen artsen, dierenartsen en de sector publieke gezondheid is van belang voor vroege signalering van leptospirose en het nemen van preventie/bestrijdingsmaatregelen. GGD’en zouden aan kunnen sluiten bij regionale One-Health-projecten waar ook dierenartsen voor gezelschapsdieren aan meedoen.

Conclusie en aanbeveling

Het is belangrijk dat de GGD een bijdrage levert aan zoönoseonderzoek. In deze casus werd dit bemoeilijkt door de lange incubatietijd en diagnostische mogelijkheden voor typering van leptospirose. Alhoewel in de literatuur bewezen overdracht van leptospirose van hond naar mens nog niet is beschreven, heeft deze casus laten zien dat het wel mogelijk. Het is dan ook belangrijk om dit verder te onderzoeken. De ernst van het ziektebeeld leptospirose bij zowel mens als dier verantwoordt de extra inspanning van alle partijen. De meldingsplicht voor artsen en voor dierenartsen verschilt van elkaar en dit beperkt de mogelijkheid om snel te reageren bij infecties bij huisdieren. Een laatste aspect dat een het afhandelen van deze casus bemoeilijkte was de onduidelijk financiering voor de diagnostiek.

Deze casus werd gekenmerkt door goede samenwerking tussen de GDD, NVWA en de patiënt. Ook bij toekomstige zoönosen blijft extra inspanning en samenwerking belangrijk. Misschien dat voor volksgezondheidsrisico’s door huisdieren ook landelijke afspraken gemaakt kunnen worden voor diagnostische mogelijkheden, financiële middelen en over meldingen van infecties bij huisdieren.

Met dank aan Marga Goris, NRL, Harry Rozendaal en Jörg Zenker, NVWA, patiënt/dierenarts

Auteurs

S. de Jong,  M.J. Vossebelt, GGD IJsselland

Correspondentie

sandra.de.jong@ggdijsselland.nl

 

Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 4, april 2018